一、 定点医疗机构典型案例（9例）

案例1：淮安市淮阴区杨庄社区卫生服务中心挂床住院案

经查，2023年2月22日，淮安市淮阴区杨庄社区卫生服务中心存在部分住院患者不在床情况，涉及违规费用74006.95元、医疗救助基金1574.64元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用74006.95元、医疗救助基金1574.64元，并处一倍扣款75581.59元，共计151163.18元；2.案件移送区纪检监察机关。

案例2：淮安市洪泽区妇幼保健院不合理用药、不合理收费等案

经查，2022年6至8月，淮安市洪泽区妇幼保健院存在不合理用药、不合理收费等问题，涉及违规费用2071.8元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十八条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用2071.8元，并处两倍扣款4143.6元，共计6215.4元；2.责令立即整改违规问题。

案例3：洪泽汇景新区医院不合理检查、不合理用药等案

经查，2022年6至8月，洪泽汇景新区医院存在不合理检查、不合理用药、不合理收费、不合理收治等问题，涉及违规费用7777.85元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十八条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用7777.85元，并处两倍扣款15555.7元，共计23333.55元；2.责令立即整改违规问题。

案例4：涟水军民医院低标准入院等案

经查，2023年3月，涟水军民医院存在9人低标准入院、33人不合理检查的违规问题，涉及违规费用39636.4元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用39636.4元，并处两倍罚款79272.8元，共计118909.2元；2.责令立即整改违规问题。

案例5：涟水长青医院低标准入院案

经查，2023年3月，涟水长青医院存在14人低标准入院的违规问题，涉及违规费用38823.32元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用38823.32元，并处两倍罚款77646.64元，共计116469.96元；2.责令立即整改违规问题。

案例6：江苏省三河农场医院不合理收费、超适应症用药案

经查，2021年10至12月，江苏省三河农场医院存在不合理收费、超适应症用药问题，涉及违规费用19965.1元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用19965.1元，并处一倍扣款19965.1元，共计39930.20元；2.责令立即整改违规问题。

案例7：盱眙县天泉湖镇卫生院不合理诊疗、超适应症用药案

经查，2021年10至12月，盱眙县天泉湖镇卫生院存在不合理诊疗、超适应症用药问题，涉及违规费用18462.5元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用18462.5元，并处一倍扣款18462.5元，共计36925元；2.责令立即整改违规问题。

案例8：盱眙众健医院超标准收费、超范围用药等案

经查，2022年12月，盱眙众健医院存在超标准收费、超范围用药、不合理检查等问题，涉及违规费用6613.42元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用6613.42元，并处二倍扣款13226.84元，共计19840.26元；2.责令立即整改违规问题。

案例9：淮安经济技术开发区南马厂卫生院超范围收费案

经查，2022年期间，淮安经济技术开发区南马厂卫生院存在超范围收费问题，涉及违规费用12448.61元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用12448.61元；2.责令立即整改违规问题。

二、定点零售药店典型案例（5例）

案例1：洪泽银杏园药房药品进销存不符案

经查，2023年3月，洪泽银杏园药房存在部分药品进销存数据不符等问题，涉及违规费用5566元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用5566元，并处两倍扣款11132元，共计16698元；2.暂停定点服务协议一个月；3.责令立即整改违规问题。

案例2：淮安市百家康大药房有限公司无处方销售处方药等案

经查，2023年3月，淮安市百家康大药房有限公司存在无处方销售处方药，处方药销售与处方不符等问题，涉及违规费用942元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店类）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用942元，并处两倍扣款1884元，共计2826元；2.责令立即整改违规问题。

案例3：江苏康惠连锁大药房有限公司高沟店药品进销存不符案

经查，2023年3月，江苏康惠连锁大药房有限公司高沟店存在部分药品进销存数据不符等问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.暂停定点服务协议一个月；2.责令限期整改违规问题；3.案件处理结果抄送涟水县市场监管局。

案例4：连云港福仁堂药品销售连锁有限公司涟水福文店执业药师、药师均不在岗案

经查，2023年3月，连云港福仁堂药品销售连锁有限公司涟水福文店存在营业期间执业药师、药师均不在岗等问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.暂停定点服务协议一个月；2.责令限期整改违规问题；3.案件处理结果抄送涟水县市场监管局。

案例5：金湖县百翔药房无处方销售中药等案

经查，2022年1月至9月，金湖县百翔药房存在无处方销售中药、医保刷卡单价超现金购买价格等问题，涉及违规费用6722元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用6722元，并处两倍扣款13444元，共计20166元；2.暂停定点服务协议一个月；3.责令限期整改违规问题。

三、参保人典型案例（4例）

案例1：陶某某存在第三方责任违规使用医保基金案

经查，2020年11月，清江浦区陶某某在重庆市跟团旅行期间意外摔伤，第三方支付部分赔偿后住院违规报销，涉及违规费用25014.33元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用25014.33元；2.将该案移交区公安部门。

案例2：参保人仇某某伪造病历申请门特项目违规使用医保基金案

经查，2013年至2020年期间，淮安区参保人仇某某伪造病历申请门诊特定项目骗取医保基金，涉及违规费用62690.24元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、第九十四条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用62690.24元；2.取消当事人已享受的医保门特待遇；3.案件移送区公安部门调查处理。

案例3：参保人朱某某隐瞒受伤真相违规使用医保基金案

经查，2021年8月，淮安区参保人朱某某因工作受伤住院治疗时，通过虚假证明受伤原因违规报销，涉及违规费用4972.79元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用4972.79元，并处两倍罚款9945.58元，共计14918.37元；2.认定朱某某为一般失信。

案例4：参保人孙某某存在第三方责任违规使用医保基金案

2021年淮安区人民法院审理孙某某侵权案件时，发现参保人孙某某意外伤害有第三方责任情况下违规报销，涉及违规费用41722元，并向区医保局移送法院民事判决书。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：责令退回违规费用41722元。