2022年11月21日，《淮安市基本医疗保险门诊特殊病管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）印发实施。现将《管理办法》主要内容解读如下：

一、制定《管理办法》的背景

2022年8月1日，江苏省医疗保障局印发《关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号），要求在全省范围内对基本医疗保险门诊特殊病（简称“门特”）执行统一保障范围、统一待遇保障水平、统一管理服务的政策；明确将诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病纳入门诊特殊病保障，保障水平不低于住院待遇水平，切实减轻患者费用负担。《通知》实施前各设区市已纳入但超出省规定范围的门特病种可继续保留，相应待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。

二、《管理办法》的主要内容

（一）执行“N+X”门特病种，增强政策统一性

N是指全省统一的门特病种，包括：恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗），慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗），严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病），血友病，器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核等8类20个病种（含治疗方式），以及儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种，各设区市统一执行。

X是指我市现有的但超出省统一的门特病种，继续保留，相应的待遇保障水平参照省规定的门特待遇保障水平。

（二）保障水平不低于住院待遇水平，切实减轻患者费用负担

1.门特待遇按照不低于职工医保和城乡居民医保相应住院标准执行。起付标准按年度实行累计计算，不高于单次住院起付标准，同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，对严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例。门特和住院共用年度支付限额。

2.参保人员门特医疗费用经基本医保统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和医疗救助等范围。同时，门特医疗费用保障范围，应严格执行国家和省基本医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。与门特治疗无关的其他疾病的门诊医药费用，不得纳入门特保障范围。

（三）优化服务流程，保障患者便捷享受门特待遇

1.定点医疗机构应按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定，并将相关信息及时报送当地医保经办机构备案。医保经办机构应根据定点医疗机构诊断认定和备案材料，及时在医保信息系统中做好标识，享受门特待遇人员实行实名制管理。参保人员申请门特待遇认定通过后，即可享受门特待遇。

2.参保人员应选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门特治疗医疗机构。支持符合条件的定点零售药店开展门特相关便民服务工作，参保人员凭选定医疗机构的外配处方、就医凭证，可按规定在定点零售药店配药并直接结算。  

三、《管理办法》的优势和创新点

《管理办法》共包括总则、病种管理、审核认定、保障待遇、服务管理、附则等六章二十四条。主要是从三方面进行调整优化:  一是执行统一病种范围。本次政策调整以全省统一的门特病种为基础，继续保留我市现行但超出省规定范围的门特病种，病种种类和结构更加符合我市参保人员需求。二是体现门诊导向。放开我市参保人员门特只能在一家定点医疗机构治疗的限制，注重向门诊治疗引导，以降低住院率从而优化统筹基金支出。三是规范制度建设。进一步明确全市统一的病种范围、病种名称、复审规定和办理标准，提升制度公平性。推动职工和居民待遇标准的分类保障，提升制度的合理性。推动全市经办规程的统一，提升制度规范性。