一、出台背景

2022年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号）；2023年1月，省医保局、财政厅联合转发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（苏医保发〔2023〕4号）。为贯彻落实国家和省相关文件精神，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管，市医保局、财政局联合印发《淮安市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》（以下简称《实施办法》），该办法于2023年2月22日正式施行。

二、主要内容

《实施办法》共十八条，明确了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、收回等内容。

（一）奖励适用范围。自然人向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金，违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的。

（二）奖励原则。举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

（三）奖励条件。需同时符合四个条件：有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等。《实施办法》同时明确了五种不予奖励情况：举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序。

（四）奖励标准。《实施办法》将奖励金额上限由10万元提升至20万元，设置了最低200元的奖励金额下限。明确具体的发放标准，查证属实案值金额在100万元（含）以下部分奖励1.5%，100万元至500万元（含）部分奖励1%，500万元以上部分奖励0.5%。

（五）奖励发放。医疗保障部门负责违法违规使用医疗保障基金行为的受理、举报奖励标准的审定和奖励发放工作。举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

（六）奖励领取。举报人在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人推举一名代表领取奖励，自行内部分配。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

（七）奖励收回。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

三、问题解答

1、举报的渠道有哪些？

答：举报人可根据自身实际，选择淮安市12393医保基金监管举报投诉热线、互联网、传真、邮寄等途径进行举报。

2、举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？

答：举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

3、社会监督员举报是否可以获得奖励？

答：社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。

4、异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？

答：纳入案值计算。