一、制定目的和依据

为加强长期护理保险（以下简称“长护险”）失能评估工作管理，规范失能评估程序，保障参保人员权益，依据《市政府关于印发淮安市长期护理保险实施方案的通知》（淮政规〔2023〕2号）、《淮安市医疗保障局等七部门关于印发〈淮安市长期护理保险实施细则〉的通知》（淮医保发〔2023〕33号）精神，制定本办法。

二、定点评估机构的申请条件有哪些？

全市范围内依法独立登记的企事业单位和民办非企业单位，符合以下条件的，可在规定时间内向经办机构申请成为定点评估机构：

（一）遵守国家和我市长护险管理和基金使用规定，近1年内（或自登记注册至申请时）未因违反长护险有关规定受到行政处罚；

（二）在我市依法注册登记，并正式运营满1个月，业务范围包括失能评估相关项目；未同时作为长护险定点护理机构；

（三）评估人员不少于10人，其中50%为专职评估人员。评估人员应具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业中级以上职称或技术等级，经相关培训获得评估人员资格认证且无相关违法违规等不良记录；专职评估人员应同时具备3年以上相关专业工作经历，熟悉长护险政策；

（四）评估机构负责人应为专职评估人员，且具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业5年以上工作经历；

（五）配备符合长护险服务管理要求的软、硬件设备，能够按要求接入我市长护险信息系统；

（六）具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况；具有组织、管理和监督评估人员的能力；

（七）按规定应当具备的其他条件。

三、什么情况下可以申请失能评估？

参保人员因年老、疾病、伤残等原因，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，可申请失能评估。

四、失能评估的标准是什么？

依据《国家医保局办公室 民政部办公厅关于印发＜长期护理失能等级评估标准（试行）＞的通知》（医保办发〔2021〕37号），对评估对象开展失能评估，出具失能评估结论书。

五、失能评估的程序是什么？

评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、评估复核、结果公示、出具结论等环节。

六、参保人如何申请失能评估？

申请人（评估对象本人或其代理人）向承办机构提出失能评估申请，并提交以下材料：

1.长期护理失能等级评估申请表；

2.长期护理失能等级自评表；

3.评估对象在医疗机构、康复机构规范诊疗的病历、诊断证明和相关检查报告等失能状态持续6个月相关材料；

4.评估对象有效身份证(或户口本)及社会保障卡原件和复印件；由代理人申请的，还需提供授权委托书及代理人有效身份证(或户口本)原件和复印件；

5.与失能评估工作相关的其他材料。

七、不予受理失能评估申请的情形有哪些？

 有以下情形之一的，不符合失能评估申请条件：

（一）未参加本市长护险的；

（二）失能未满6个月的；

（三）不同意参加失能评估或自上一次失能评估结论作出之日起不满3个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；

（四）应当由第三人负担，属于医疗保险、工伤保险等社会保险责任范围，在境外（含港、澳、台地区）居住的；

（五）提供虚假材料的；

（六）其他不符合受理条件的情形。

八、哪些情形应进行复核评估？

 有下列情形之一的，按规定进行复核评估：

（一）申请人或其代理人对失能评估结论有异议的；

（二）参保人员被实名举报的；

（三）有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。

九、评估费用由谁承担？

评估机构开展失能评估要收取评估费用，初次失能等级评估费用由长护险基金支付。复评结论与初评结论一致的，复评费用由申请人支付，其它情形由长护险基金支付。

十、失能评估费用标准是什么？

申请人居家进行评估的，评估费用标准为200元/次;申请人入住机构后进行评估的，评估费用标准为150元/次。