《淮安市长期护理保险失能评估

管理细则》政策解读

    为确保广大参保人员客观公正、及时享受长期护理保险（以下简称“长护险”）待遇，推动长护险失能等级评估机构管理更加科学规范，目前我市印发《淮安市长期护理保险失能等级评估管理实施细则》（淮医保发〔2024〕32号，以下简称《实施细则》）。

一、背景依据

根据《国家医保局 财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局关于印发<长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法 (试行)>的通知》（医保发〔2024〕13号）精神，结合我市实际，制定《实施细则》。

二、目标任务

将全市110万名参加职工基本医疗保险的人员纳入长期护理保险保障范围，为其中符合条件的人员提供长期护理保障保障服务。

三、主要内容

《实施细则》包括评估机构、评估人员、评估标准、评估流程和管理服务等方面。

一是明确定点评估机构的基本条件。对评估机构的运营时间及场所条件、评估人员数量及专业、评估机构内部规章制度提出了要求。

二是明确对定点申请不予受理的情形。采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3 年的；因违法违规被解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚等法律责任的；因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；机构被列入失信单位名单的；法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；原评估机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人违法违规导致解除协议，未满3年又成立新机构的；自愿终止服务协议但未满原服务协议期限的；法律法规规定的其他不予受理的情形。

三是明确评估员应具备的基本条件。具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年及以上；参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

四是明确失能评估的程序。失能等级评估流程主要包括评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、评估复核、公示与送达等环节。

五是明确评估标准。执行全国统一的《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》。

六是明确不予受理失能评估申请的情形。未参加本市长护险的；经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续未满6个月的；不同意参加失能等级评估或自上一次失能等级评估结论作出之日起不满6个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；应当由第三人负担，属于医疗保险、工伤保险等社会保险责任范围，在境外（含港、澳、台地区）居住的； 提供虚假材料的；其他不符合受理条件的情形。

七是规定哪些情形应进行复核评估。申请人或其代理人对失能等级评估结论有异议的；参保人员被实名举报的；有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。

八是提出对定点评估机构运行管理的要求。 定点评估机构应当遵守长期护理保险有关政策规定，应建立健全人员管理制度、信息安全管理制度、内部质量控制制度、评估档案管理制度等。

九是明确监督管理措施。医疗保障经办机构与评估机构签订服务协议，实行协议管理；医疗保障经办机构对协议履行、工作质量等情况定期开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务质量保证金挂钩；医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督；医疗保障部门应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督。

四：积极影响

《实施细则》出台后，通过进一步规范评估程序，增强评估结果准确性，有利于精准识别保障对象，确保参保人员待遇应享尽享；通过明确评估主体管理要求，推动评估实施的程序化、标准化，有利于客观规范开展评估，确保参保人员公平享受待遇；通过引入独立评估机构，促进社会力量参与，有利于保证市场公平竞争和有序发展；通过明确评估人员管理要求，加强评估专业人员队伍管理，有利于推动评估队伍规范化建设。