2024年，市医保局坚持以习近平法治思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，严格落实市委、市政府决策部署，坚持把法治政府建设贯穿医保工作全过程，扎实推动我市法治医保建设不断取得新进展、新成效。《淮安市创建医保基金监管“共管联办”模式》入选中国医疗保障年鉴，2组打击医保欺诈骗保宣传画入选国家局征集作品宣传，执法案卷被评为全省医保系统优秀行政执法案卷。现将我局法治政府建设工作情况报告如下：

一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）加强制度建设，规范医保行政行为

1.完善依法行政制度体系。印发《淮安市长期护理保险失能等级评估管理实施细则》，加强我市长护险失能等级评估管理，保障参保人合法利益；制定并出台《淮安市外伤住院医保经办稽核规程》，进一步规范我市基本医疗保险外伤住院经办稽核流程，明确医保行政部门及经办机构监督管理职责；配合完成《江苏省职工生育保险规定》《江苏省医疗保障重大行政执法决定集体审议工作规则（试行）》等多部法治政策文件草案征求意见；认真研究人大、政协委员提出的相关提案并书面答复。

2.坚持科学民主依法决策。全面落实重大行政决策程序规定，严格执行局党组议事规则，坚持重大事项集体决策，落实“三重一大”决策制度；充分发挥法律顾问在制定重大决策、推进依法行政中的重要支撑作用，对重要文件政策提供专业法律意见，参与合同审查、信访工作，协助进行行政执法案件法制审核。2024年，法律顾问参与我局重要合同、文件进行法治审核15件，提出法律审核、咨询意见80余条。

3.加强规范性文件制定备案。严格履行行政规范性文件制发及报备程序，落实行政规范性文件立项、评估论证、征求意见、合法性审核、集体审议决定、向社会公布等法定程序，形成合法性审查工作闭环管理，分阶段开展行政规范性文件清理，及时梳理汇总并宣布废止文件，2024年，对医保文件进行了全面清理，废止和决定失效文件2份。做好规范性文件管理工作，将规范性文件及时上传江苏省法规规章规范性文件数据库，公开公示市医保局规范性文件，接受社会监督。

（二）提升执法质量，严格规范公正文明执法

4.落实行政执法规范化建设。严格执行医保基金监管行政处罚裁量基准，全面落实执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治审核制度，合理制定年度监督检查计划，明确监督检查事项清单，提高日常监管规范化水平。开展“双随机、一公开”监管，随机抽取年度市级检查对象307家，其中联合部门检查50家。联合多部门开展医保基金违法违规问题专项整治，配合市纪委监委开展医药领域腐败问题集中整治，充分运用日常检查、群众举报等方式全面排查。

5.加强行政执法监督。强化执法人员执法职责，充分发挥医保基金监管行政部门和稽核部门作用，进一步畅通群众医疗保障权益的诉权渠道，及时受理、查处群众反映的问题，并按规定给予奖励，聘请医保社会监督员，积极动员社会力量参与监督。连续三年开展行政执法案卷评查活动，邀请市司法局、市市场监督管理局、市卫健委专家对案卷从行政处罚程序合法、事实认定准确，适用法律正确，案卷装订及管理规范等方面逐一点评指导，全市案件办理质量得到明显提升，执法案卷被评为全省医保系统优秀行政执法案卷。

（三）深入学法普法，筑牢依法行政思想基础

6.贯彻《江苏省医疗保障条例》。邀请省医保局专家对全市医保系统开展专题授课，详细解读《江苏省医疗保障条例》立法背景、主体框架及实践应用，实现《条例》培训全员覆盖；持续完善《条例》配套政策措施，梳理现有政策及经办流程，排查条例执行中的重点难点问题，制定解决方案，推动新旧政策有机衔接，确保《条例》落实到位。

7.制定领导干部应知应会法律法规清单。编制并印发领导干部应知应会法律法规清单，清单分为共性综合清单目录和个性专业清单，涵盖习近平法治思想、党内法规、国家法律等共64部法律法规，有效提升领导干部学法针对性，牢固树立宪法法律至上、法律面前人人平等、权由法定、权依法使等基本法治观念，做到在法治之下想问题、作决策、办事情。

8.落实谁执法谁普法工作职责。落实党组中心组学法制度，局领导班子带头学法，其中专题学法研讨2次，制定中心组学法参研资料2期，组织系统集中学法3次；深化习近平法治思想、宪法、民法典、营商环境相关法律法规学习宣传，“宪法宣传周”“民法典宣传月”期间，开展送法宣传进机关、进社区、进定点医药机构、进家庭、进农村等“五进”活动，开辟普法专题专栏，开展“以案释法”活动，公布典型案例共计257例，利用门户网站、微信公众号等媒介，开展重点法律法规、政策文件宣传解读50余次。

（四）持续优化服务，依法全面履行医保职能

9.不断优化医保政务服务。省内率先实现医保关系转移接续个人账户“秒到账”，创新推出生育津贴“免申即享”，首推门诊、住院就医满意度评价服务；有效推进 “高效办成一件事”。率先落实“新生儿出生一件事”，实现新生儿凭出生医学证明参保缴费，办结率达98%以上；开展异地就医承诺制备案，施行异地就医长期居住人员多地备案，实现参保地和就医地双向直接结算，开通临时外出就医人员备案即时过，新增备案撤销和代办功能，为参保群众提供更加便捷、高效的服务体验。目前我市异地就医备案15.7万人次，直接结算转出174.9万人次，异地就医门诊、住院费用直接结算率分别为90%和93%。

10.数据赋能医保管理服务。创新打造“医保价格通”比价系统，涵盖全市2015家定点零售药店药品，访问使用量近10万次浏览量，日均浏览量达3000人次。持续推动医保移动支付，加快推进医保码全流程应用，扩大医保移动支付覆盖范围。全市医保码激活率86.7%、使用率53%，医保业务综合服务终端两定机构覆盖率超95%。

（五）接受外部监督，推进矛盾纠纷多元化解

11.主动接受各方监督。依法接受人大监督，自觉接受人民政协民主监督，及时办理人大代表建议和政协委员提案。2024年市医保局共主办、协办建议提案21件，其中主办6件，协办15件，满意率100%。主动接受纪检监察、司法、社会舆论监督，对于监督发现的问题，明确整改时间节点，建立整改台账、明确整改责任，逐一落实整改措施，并进一步完善政策举措。

12.加强矛盾纠纷预防化解。畅通各类咨询投诉渠道，积极回应群众诉求。2024年，我局对信访问题做到了及时受理、按时办结；积极配合复议机关及人民法院审理案件，做好行政复议答复及诉讼应诉工作，通过沟通实现行政复议案件争议实质性化解；与市中级人民法院建立协作机制，2024年7月召开全市医保基金监管执法和民事审判协作机制第一次联席会议，就涉及第三人侵权使用医保基金案件深入探讨，推动医保基金追偿政策措施进一步完善，实现矛盾纠纷源头预防、多元化解。

二、2024年度推进法治政府建设存在的不足和原因

2024年，我局依法行政、普法宣传方面采取了多种有效措施，但对标法治政府建设各项要求仍有一些不足，主要表现在运用法治思维协调处理问题的能力需要进一步加强，从源头上减少引起信访、复议诉讼发生的不当行政行为发生；行政执法质效还需进一步提升，程序意识、案卷归档方面还有一定提升空间。

三、2024年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设有关情况

我局对法治政府建设工作高度重视，主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，对法治政府建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重点任务亲自督办。带头学习法律法规，落实党组中心组学法制度，专题学习习近平法治思想、行政处罚法等法规政策2次，组织学习党内法规4次，制定中心组学法参研资料2期，组织医保系统法治专题教育培训，推动机关干部学法用法制度常态化；带头依法履职，全面落实行政执法“三项制度”，加强重大行政执法决定法制审核，推进信息公开，严格履行行政规范性文件制发及报备程序，切实提升科学民主依法决策水平，充分发挥法治在医保工作中的重要作用；带头落实法治建设决策部署，将法治建设与业务工作同部署、同推进、同督促，有效发挥法治固根本、稳预期、利长远的重要作用。

四、2025年度推进法治政府建设的主要安排

（一）深入推进依法行政。坚持以习近平法治思想为推进法治政府建设的根本遵循和行动指南，贯彻落实省、市依法行政各项工作要求，坚持将依法行政贯穿于医保业务工作全过程。严格落实重大行政决策程序、行政规范性文件制发法定程序，做好规范性政策文件出台的合法性审查和公平性竞争前置审查工作及备案。依法全面履行医保职能，优化医保政务服务，加强矛盾纠纷预防和化解，做好行政应诉工作，坚决纠正违法或不当行政行为，进一步提高行政诉讼工作水平。

（二）切实提升执法效能。健全监管制度，完善“以上查下”“交叉检查”等工作机制，压实监管责任。加强与法院、检察院、公安、卫健等部门合作，凝聚监管合力，聚焦重点开展专项治理。建立常态化沟通机制，定期会商，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。强化案件线索通报，加大行纪、行刑、行政与司法等衔接力度，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。依托DIP支付方式与智能监管一体化系统，提升智能监管效能。建立完善医保医师管理制度，规范执业医生医疗行为，管好医生手里那支笔，督促其真正成为医保基金的“第一守门人”。

（三）着力加强法治宣传。进一步深入学习贯彻习近平法治思想，落实党组中心组学法制度，促进领导干部带头学法，落实谁执法谁普法工作职责，结合“打击欺诈骗保”集中宣传月、“民法宣传月”，“宪法宣传周活动”，通过集中培训、专题讲座、网上学法等多种形式，做好医保系统法治宣传，通过以查代训、以查促练、以案说法、实践教学等方法，全面提升全体医保工作人员法治思维和法治能力。

淮安市医疗保障局

2025年1月10日