各县区医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康委员会、退役军人事务局、扶贫办、总工会：

为切实做好全市医疗救助工作，保障困难群众基本医疗权益，确保机构改革后医疗救助工作平稳运行，不断提高医疗救助管理服务水平，依据《江苏省医疗保障局 江苏省民政厅 江苏省财政厅 江苏省卫生健康委员会 江苏省退役军人事务厅 江苏省扶贫工作办公室 江苏省总工会关于进一步做好医疗救助工作的通知》（苏医保发〔2019〕120号）等文件精神，现就进一步做好医疗救助工作有关事项通知如下：

一、总体要求

医疗救助工作以保障困难群众基本医疗权益、健全医疗保障网和社会救助体系为目标，进一步完善政策措施，强化规范管理，健全工作机制，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗费用负担，助力打赢我市医疗保障脱贫攻坚战。

二、救助原则

（一）托住底线。综合救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助措施，确保其获得必需的基本医疗卫生服务；救助水平与我市经济社会发展水平相适应。

（二）统筹衔接。加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、慈善救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

    （四）高效便捷。优化救助流程，规范结算程序，强化信息系统建设，增强救助时效，确保困难群众得到及时有效救助。

三、救助范围

（一）重点救助对象。包括最低生活保障家庭成员，特困供养人员，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，困境儿童，市、县区总工会核定的特困职工等7类对象。

（二）一般救助对象。一是建档立卡低收入人口；二是易肇事肇祸精神病患者；三是由医疗保障联席会议确定的困难人员。

（三）特殊情形处置。救助对象不得因具有多重身份重复享受待遇；丧失相应救助对象身份的，原则上次月起不再享受医疗救助待遇。救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用补助待遇；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费用补助待遇。重点救助对象异地就学、就业等，应当由其身份相对应的生活保障（补助、待遇）领取（享受）地给予医疗救助。

（四）救助对象认定管理。重点优抚对象认定由退役军人事务部门负责，建档立卡低收入人口认定由扶贫办负责，特困职工认定由总工会负责，其他救助对象认定由民政等部门负责。

四、救助措施

（一）坚持制度公平。重点救助对象全市范围内统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统建设，切实增强政策制度的公平性。

（二）实现应保尽保。各县区要健全医疗救助对象医保筹资机制，完善救助对象信息数据库，确保救助对象及时参保、应保尽保。对重点救助对象、建档立卡低收入人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

（三）规范救助标准。总工会认定的特困职工，医疗救助由户籍地医保部门救助；基本医疗保险管理的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围中的乙类自付部分，纳入医疗救助范围。医疗救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内门诊、住院费用，对经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，救助比例如下：

1、重点医疗救助对象中的特困供养人员、红军失散人员、困境儿童中的孤儿按100%比例给予救助。

2、重点优抚对象按85%比例给予救助，其中烈士遗属、因公牺牲军人遗属按90%比例给予救助。

3、重点医疗救助对象中最低生活保障家庭成员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，其他困境儿童、市县区总工会核定的特困职工，一个自然年度内在50000元（含50000元）以下的部分，按70%比例给予救助；50000元以上的部分，按80%比例给予救助。

一个自然年度内，重点医疗救助对象医疗救助基金最高支付限额为城乡居民基本医疗保险封顶线的50%。

4、建档立卡低收入人口按70%的比例给予救助，年度累计医疗救助基金最高支付限额为城乡居民基本医疗保险封顶线的25%；有条件的县区可对合规医疗费用之外的自付费用按照一定比例给予救助。

5、易肇事肇祸精神病患者按100%比例给予救助，年度累计医疗救助基金最高支付限额为城乡居民基本医疗保险封顶线的50%。

6、经市医疗保障联席会议研究确定的困难人员，年度救助限额原则上不高于8000元。

7、对因特殊情况未参加基本医疗保险的医疗救助对象，按合规医疗费用总额的10%给予医疗救助，年度救助限额不高于20000元。

对履行住院转诊或备案手续的救助对象，不降低救助标准；未按规定办理住院转诊和备案手续的，救助比例降低20个百分点。

（四）减轻就医负担。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、补充保险、医疗救助等结报后，建档立卡低收入人口在县（区）域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。

五、经办服务

（一）优化健全经办服务网络。强化社会救助“一门受理、协同办理”工作机制，不断完善医疗救助经办服务网络。医疗保险经办机构牵头经办医疗救助相关业务，相关职能部门充分利用各自社会救助和服务网络，发挥各级特别是基层服务机构作用，指定专门窗口和专人负责医疗救助政策宣传并帮助困难人员落实保障政策，解决困难人员政策不知情、就医报销难等问题，共同推进医疗救助经办服务高效便捷。

（二）加强医疗救助对象动态监管。医疗救助相关职能部门要密切配合，加强合作，建立完善救助对象信息数据库，统一全市救助对象类别和信息系统标识口径。各地要对照《江苏省医保信息系统困难人员分类指标代码表》，对本地医保信息系统中的所有救助对象进行身份信息标注。以省“智慧医保”工程建设为抓手，加强部门间沟通协调，统一规划建设完善救助对象标识、比对和信息共享信息系统，减少手工信息维护，实现救助对象即时动态监管。

（三）巩固和完善“一站式”结算。加快医保信息化建设，推进医疗救助与基本医疗保险、大病保险、补充保险等信息共享和服务衔接，实现全市范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，全面落实救助对象县（区）域内定点医疗机构住院“一站式”结算和先诊疗后付费政策，切实减轻救助对象跑腿垫资负担。大幅降低医疗救助手工报销比例，提供方便快捷服务。对确需手工结算的，各地职能部门要健全工作机制，密切配合，优化流程、提高效率，确保救助对象求助有门、受助及时。积极推进医疗救助异地结算工作，逐步实现与基本医疗保险同步开通异地就诊即时结算。

六、组织保障

（一）加强部门统筹协调。各县区要加强组织领导，细化政策措施，加强能力建设，强化督促检查，确保救助实效。各职能部门要明确职责分工，加强协作配合，统筹管理、整体推进，不断提高医疗救助对象的保障水平。医保部门牵头负责医疗救助工作的组织实施，充分发挥多重医疗保障制度效能，统筹好各项救助制度的有效衔接，不断健全医疗救助政策制度；民政、退役军人事务、扶贫办、总工会等部门负责各自管理的救助对象申请认定、动态调整，配合做好应救对象参保及医疗救助政策宣传等；财政部门负责将医疗救助资金纳入预算并及时拨付，并会同医保部门对医疗救助资金全面实施绩效管理，加强绩效评价结果运用；卫健部门负责开展疾病应急救助工作，提高基层医疗卫生服务保障水平，加强对定点医疗机构和医务人员诊疗行为的监管，合理控制医疗费用，督促定点医疗机构实施医疗救助“一站式”即时结算和落实救助对象住院先诊疗后付费制度，引导医疗机构适当减免救助对象相关费用。

（二）健全资金筹集机制。各县区要根据救助对象数量、救助标准、医药费用动态变化情况，以及基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政及福彩公益金投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多元筹资机制。县级财政部门要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。

（三）强化医疗服务监管。加强医疗行为的监管，注重医疗费用和医疗质量双控制。各级医保部门要与定点医疗机构规范优化服务协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同相关部门做好医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对违反合作协议，要及时终止协议，并依照相关规定追究相应责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。加强针对医疗救助对象高住院率、小病大养、小病大治等问题的防治，严厉打击欺诈骗保行为，确保救助资金安全，提高使用效益。

（四）鼓励社会力量参与。各县区要加强建设医疗救助与社会力量参与的衔接工作机制，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病救助，形成对政府救助的有效补充。要主动搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成合力。要从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会组织的专业优势，提供康复训练、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗经济负担，缓解身心压力。

淮安市医疗保障局                    淮安市民政局

淮安市财政局                  淮安市卫生健康委员会

淮安市退役军人事务局 淮安市人民政府扶贫工作办公室

淮安市总工会

2020年5月15日

（此件公开发布）

淮医保发〔2020〕51号  关于进一步做好医疗救助工作的通知.pdf