各县区医疗保障局、淮安经济技术开发区人力资源和社会保障局，市医保中心、市稽核中心：

为全力推进医保支付方式改革，根据国家局《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）精神，结合我市经验做法，经局领导批准，现将淮安市《区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案》予以下发，请各单位及时组织方案学习，按时间节点落实。

淮安市医疗保障局     

 2021年1月27日

文件公开发布

附件：

区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案

为认真贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）精神，持续推进我市医保支付方式改革，提升医保基金使用效率，确保国家试点工作落实落地，现制定淮安市医保区域点数法总额预算和按病种分值付费（以下简称“DIP”）国家试点工作实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实中发〔2020〕5号、医保办发〔2020〕45号等文件部署要求，以人民健康为中心，统筹推进全市医疗保障和医药服务高质量协同发展，充分发挥医保基金战略性购买作用，引导定点医疗机构规范服务行为和合理控制成本，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平。

二、工作目标

在全面总结我市“总额控制下按病种分值结算办法”实践经验的基础上，按照国家医疗保障局DIP技术规范要求，重点狠抓总额预算方案、DIP病种目录、定点医疗机构系数的制定，医保信息业务编码的规范，病案首页数据的采集，DIP基金结算平台的建设，智能监控系统的升级。自2021年10月起，对全市所有定点医疗机构当年度收治的住院病例（除长期住院及家庭病床按床日付费、日间手术病种按定额付费外），全面实施DIP付费。实现医疗服务可量化，医疗行为可考核，费用增长可控制，患者负担可减轻，基金运行可持续。

三、工作要求

DIP试点工作是一项系统工程，涉及方方面面，需要举全局之力，多部门密切协同，持续改进完善。定期召开试点工作推进会，积极邀请财政、卫生健康、各县区医保局等部门和本市医疗机构省级专家参会，争取配合和支持。根据工作进展及时组织相关人员进行业务培训、阶段总结，同时收集意见和建议，充分调动医疗机构参与的积极性，加强市县（区）两级医保部门的工作联动。通过“定期协商会办、邀请专家指导、及时面上通报、强化总结提高”的方式，确保试点工作如期高质高效完成。

四、重点任务

（一）完善总额预算管理

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，将基金预算管理和费用结算管理相结合，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、医疗新技术的运用、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，医保、财政和卫健等部门参与的总额预算编制协作机制。通过协商谈判确定医保基金总额预算方案，在适当的范围内公开，接受社会监督。（责任部门：市医保中心、医药服务管理处、规划财务处。完成时间：2021 年 3 月）

（二）完善配套结算方式

按照国家医疗保障局技术规范要求建立符合我市实际的DIP核心病种与综合病种库、疾病严重程度辅助目录、违规行为监管辅助目录。根据全市前3年住院数据测算的病例平均医疗费用确定核心病种分值，对异常高值的病例进行单议、异常低值的病例以实际费用确定分值。不断完善结算基础系数与绩效系数相结合的动态调整机制。逐步扩大适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种范围，不分医疗机构等级，实行同分值结算。有序推进精神类、康复类、安宁疗护、家庭病床等住院时间较长的病例实行按床日付费，日间手术病例实行按病种定额付费，门诊特定病种实行按人头、按项目付费。（责任部门：市医保中心、医药服务管理处。完成时间：2021年9月）

（三）提升业务数据质量

根据全国统一的医保信息业务编码规范，指导定点医疗机构相关编码映射转换，完成编码贯标工作。搭建全市住院病案首页数据采集平台，实现与定点医疗机构系统对接。二级以上定点医疗机构数据自动上传，一级以下定点医疗机构数据自动上传或手工填报。加强定点医疗机构住院病案首页数据的质控，提高数据质量，为医保精细化管理打下坚实的基础。（责任部门：信息处、市医保中心、医药服务管理处、各县区医保局。完成时间：2021年3月）

（四）打造DIP结算平台

高标准打造DIP结算平台，实现材料申报、病种赋分、线上审核、智能监控、系统计算、财务结算、医院反馈的全方位一体化线上经办。运用信息平台加强重点病种费用的监控，对全市医保基金运行情况进行实时分析。（责任部门：信息处、市医保中心、医药服务管理处。完成时间：2021年9月）

（五）强化监管配套措施

通过医保智能监控系统对定点医疗机构高套编码、冲点数等违规行为进行严格监管。重点是：研究并制定我市DIP违规行为监管规则，对智能监控系统进行完善；完善病种诊断知识库，提高经办人员对定点医疗机构病种诊断升级及高套编码的审核效率；加强低标入院、分解住院的事后审核向事中拦截和事前提醒延伸，从机制上抑制定点医疗机构冲点数的行为。组织临床专家指导医保经办人员审核病种诊断，形成典型案例并推广学习。（责任部门：基金监督和法规处、各县区医保局、市稽核中心。完成时间：2021年9月）

（六）完善定点协议管理

根据国家、省医保部门管理要求，结合全市医保管理需要，完善按病种分值付费相关内容，进一步规范协议文本。对总额预算、数据报送、病案审核、病种分组、分值结算等予以具体规定，促进定点医疗机构规范医疗行为、提高服务效率、控制医疗费用。年终对定点医疗机构履行协议情况进行综合考评，考评结果与年终决算绩效系数调整、病种分值结算上限相挂钩。（责任部门：市医保中心、医药服务管理处、各县区医保局。完成时间：2021年6月）

五、实施步骤

(一)政策调整

在国家局工作方案的基础上，结合本地实际，制定工作方案，并上报省医疗保障局。同时，细化结算办法、协议文本等配套文件。稳步推进全市医保基金统一结算的经办模式，明确市县（区）两级管理职责，实行就医地监管与审核，市级统一结算的办法，建立医保基金运行综合分析机制。

（二）数据准备

一是确定病种库和病种分值。完成DIP预分组，并按照前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定病种分值。同时经过研究讨论、国家DIP技术专家确定，形成最终版DIP核心病种与综合病种库、疾病严重程度辅助目录、核心病种分值。按进度计划表组织全市医保经办机构、定点医疗机构培训会，学习DIP病种分值。二是完成接口改造并落实编码贯标工作。完成与DIP试点医疗机构的信息接口改造，能够实时采集所需数据。3月底前，完成15项医疗保障信息业务编码映射、标识政策、测试评估及双码运行工作。

（三）学习培训

开展动员及国家试点技术规范等政策及业务培训，指导相关业务人员掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法。组织相关人员赴先进地区调研学习、实地培训，指导全市医保经办机构熟练运用DIP各项技术方案于日常结算工作。积极组织宣传，为试点工作营造良好舆论氛围，确保试点工作稳步推进。

（四）模拟结算

完成部署DIP基金结算平台，利用2021年第一季度住院数据进行模拟结算。通过收集相关监管指标，不断调整反馈，完善基金结算平台。

（五）正式付费

2021年10月开始，全面进入实际DIP付费阶段。逐步将门诊、门特、专药、特药等结算项目融入，力争医保经办机构对定点医药机构所有费用结算全部从基金结算平台线上经办，对医保基金的运行进行综合分析，实现基金结算的动态调整机制。

附件

淮安市DIP国家试点工作实施方案任务分解表

淮医保发【2021】8号 关于印发淮安市《区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案》-3.docx