一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例

案例1：淮阴区五里卫生院不合理医疗服务案

经查，2019年期间，淮阴区五里卫生院通过分解住院、过度检查、 违反药物使用规范等手段为城乡居民参保患者提供不合理医疗服务，涉及违规费用93874.52元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，作出以下处理：（1）责令退还违规费用93874.52元；（2）按行政处罚程序处2倍罚款；（3）移交纪委监委追究相关负责人责任。

案例2：涟水县徐集社区卫生服务中心冒名刷卡、虚增医疗服务案

经查，2020年7月期间，涟水县徐集社区卫生服务中心存在冒名刷卡、虚增医疗服务、降低入院标准等违规行为，涉及违规费用0.97万元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议(2020年度)》第三十六条规定，作出以下处理：（1）对涉及违规行为产生的统筹费用0.97万元予以追回，并处以5倍扣款4.85万元；（2）对2名责任医生，给予停止1年医保结算资格的处理，并通报卫健部门；（3）约谈该院负责人，责令该院进行整改，规范医疗保险服务，杜绝此类情况的发生。

案例3：涟水县南集镇卫生院虚记医疗费用、降低住院标准案

经查，2020年7月期间，涟水县南集镇卫生院存在虚记医疗费用、降低住院标准等违规行为，涉及违规费用1.73万元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议(2020年度)》第三十五条规定，作出以下处理：（1）对涉及违规行为产生的统筹费用1.73万元予以追回，并处以2倍扣款3.47万元；（2）约谈该院负责人，责令该院进行整改，规范医疗保险服务，杜绝此类情况的发生。

案例4：盱眙瑞康医院违规收治病人、挂床住院案

经查，2017年至2019年期间，盱眙瑞康医院存在通过减免个人负担违规收治病人、挂床住院等违规行为，涉及违规医保基金34.95万元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条第六款规定，作出如下处理：（1）追回违规医保基金34.95万元；（2）对违规收治病人、挂床住院等违反协议管理行为处罚违约金36.35万元；（3）责令限期整改，将查处情况通报卫健部门。

二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

案例5：金湖县城南八四药房违规刷医保卡案

经查，2020年1月至4月期间，金湖县城南八四药房进销存系统数据与医保系统刷卡明细清单不符，涉及违规费用10163.50元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）（2020年度）》第二十七条、第二十八条规定，作出如下处理：（1）违规刷卡金额10163.50元不予结算；（2）处以3倍扣款30490.50元；（3）暂停医药服务协议三个月；（4）纳入一般失信公示。

案例6：淮安市大湖医药连锁有限公司博信药房为非定点医药机构提供刷卡记账服务案

经查，自2020年7月21日起，淮安市大湖医药连锁有限公司博信药房擅自将药房医保刷卡系统安装至淮安市大湖医药连锁有限公司中兴名都店，为其提供医保刷卡记账服务，刷卡消费1757.5元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条第一款第（一）项的规定，作出如下处理：（1）责令退回骗取的社会医疗保险基金1757.5元；（2）处以2倍罚款3515元。

三、关于参保人欺诈骗保的典型案例

案例7：淮安经济技术开发区居民马某隐瞒外伤事实骗取医保基金案

经查，2018年11月11日6时，马某驾驶二轮电动自行车与朱某驾驶三轮电动车发生碰撞，朱某赔付马某包括医疗费在内的赔偿金共计51000元。马某隐瞒发生交通事故事实，谎称自己跌倒摔伤，与其他人无关，骗取医保基金31460.98元。

医保部门依据《淮安市医疗保障信用管理试行办法》第十一条规定，作出如下处理：将马某的违规行为列为严重失信。法院判处：（1）马某犯诈骗罪，有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金5000元；（2）退还违规医保基金31460.98元。