近年来，洪泽区医保局以“制度创新+科技赋能+社会共治”三擎驱动，打造事前预警、事中监控、事后追溯的全链条闭环监管体系，筑牢医保基金“防火墙”。

精密智控，织就智能监管“天罗地网”。依托医保智能监管系统，对全区所有定点医药机构实行全方位、全流程、全环节智能监控，把好事前提醒“警示关”、把实事中审核“防控关”，把严事后监管“复核关”，引导医药机构加强管理、规范服务、主动纠正。联合市场监管部门，通过监控系统，对定点医药机构的医药服务行为、参保人的就医购药行为等开展全流程闭环管理，杜绝虚假就医、挂床住院、冒用套刷社保卡等违规行为。

重拳出击，开展专项整治“亮剑行动”。聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖药品等违法行为，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，开展打击欺诈骗保“百日行动”，紧盯重点机构、重点线索、重点问题，全面开展自查自纠和集中整治。2024年，我区处理违规医药机构288例（医疗机构147例、零售药店141例），违规处理率100%；追回或拒付医保基金235.29万元。

多元共治，构建全民监管“铜墙铁壁”。推动科室协同，夯实协议管理第一道防线，严把协议评估“准入关”、狠抓两定机构“履约关”、完善动态管理“退出关”。推动部门协作，建立“双随机、一公开”联合执法机制，组建由临床专家、数据分析、财务审计等构成的复合型检查队伍。推动共建共治，落实打击欺诈骗保联席会议制度，联合卫健、市监、公安等部门，合力谋划基金监管新路径。通过设立举报投诉“快速通道”，落实举报奖励激励制度，聘请社会监督员协同管理等措施，形成全民参与、齐抓共管的良好局面。

制度固本，扎紧长效监管“制度篱笆”。营造“不敢骗”的高压氛围，印发洪泽区医保基金违法违规问题专项整治、自查自纠、医学影像检查领域欺诈骗保问题专项检查等工作方案，通过日常稽核、联合检查、交叉互查等多种形式，持续保持打击欺诈骗保高压态势。筑牢“不能骗”的严密防线，借助大数据、人工智能等技术数段，对医保基金使用情况进行实时监测、及时预警、精准分析，建立跨部门联合惩戒机制，将重大违规信息纳入公共信用信息平台，实现“一处失信、处处受限”。三是构建“不想骗”的长效机制，通过开展医保政策宣传、法治教育培训，曝光典型案例，增强医保从业人员和参保群众的法治观念和诚信意识，让维护医保基金安全成为全社会的自觉行动。