2025年伊始，淮安区医保局总结2024年工作成果，以开好局，起好步的姿态谋划布局2025年基金监管各项工作，以规范化、精细化、效能化为抓手，持续高效守护医保基金安全。

建章立制，执法流程规范化。建立完善2025年度稽核工作规程，将现场稽核检查工作、智能审核工作、外伤核查工作、在院病人日常核查、举报投诉线索核查等工作的人员安排（核查、复核、复审人员）、工作安排（工作流程、检查方式、收尾归档等）详细化、标准化，从制度上规范执法主要程序和检查内容。同时全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，有效规范行政执法行为，促进严格规范公正文明执法。
   创新赋能，监督管理精细化。常态化开展医保数据筛查分析，建立数据监督模型，精准锁定医保基金使用违法违规行为，分析欺诈骗保行为规律，对享受医疗救助人员医保数据开展专项研判；定点医药机构、医保医师信用分级分类管理，根据监管对象的不同信用状况实行差别化监管措施；规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，在两定机构服务大厅、“15分钟医保服务圈”站点、区政府网站部门专栏等公示举报投诉电话，畅通举报渠道。2024年，办结用人单位不办理社会保险登记线索44条，查实违法违规使用医保基金投诉案件15起，兑现举报奖励4人次800元。
   公正司法，执法效能最大化。全面推行严格落实行政执法“三项制度”。聚焦行政执法的源头、过程和结果三个关键环节，促进公正文明执法。以开展行政执法突出问题专项整治行动为抓手，建立健全齐抓共管的医保基金监管防线，与卫健、市监、财政等部门联动，发现违规线索及时核查，以零容忍的态度坚决打击欺诈骗保行为。在执法检查前，梳理涉及的执法检查场景和检查清单，提前向医药企业发放现场检查通知书，告知检查的时间、事项和相关要求，鼓励引导医药企业自主开展问题排查整改。全年累计开展联合检查52家次，帮助企业完成问题整改124个，降低了检查扰企频次，实现行政执法效能最大化。