为加强意外伤害管理，推动外伤案件审核规范化，淮阴区医保局创新工作方法，织密基金监管网络，今年以来，共查处不符合医保报销政策案件2起，追回医保基金13829.44元，移送司法机关1起，有效维护了医保基金安全。

一是加强政策宣传，严控外伤登记。通过“医保政策进万家”活动强化对参保群众意外伤害政策宣传引导，今年以来共开展政策宣讲7场，发放宣传资料2000余份。严把入院第一关，严格要求首诊医生如实记录受伤时间、地点、经过、原因及送医过程等信息，降低医保基金支出风险。

二是强化培训指导，提升服务质效。加强定点医疗机构外伤经办人员培训，压实定点医疗机构主体责任，指导建立外伤审核工作机制，做好外伤患者审核查验，对事实清晰、符合报销范围的案件纳入联网结算。提高窗口经办水平，规范填写窗口零星报销案件《外伤情况登记表》《外伤调查询问笔录》，对佐证材料齐全、事实清楚的案件，及时出具调查结论移交结算。

三是多元方式核查，强化外伤核查。对经办中发现的存疑案件，通过关联人电话核查、调阅120急救记录和报警记录、申请异地协查、实地走访等方式开展调查；对单次住院医疗费用5万元以上的案件，赴参保人员外伤地点、就医医院、工作单位、居住社区等实地走访；成立外伤审议小组，对无佐证材料或医疗费用8万元以上的案件，通过集体讨论审核确定。

四是严把外伤监管，打击欺诈骗保。积极发挥监管职能，定期抽查复核定点医疗机构外伤住院病历，提高病案抽查比例，对辖区内外伤案件应查尽查、力争全覆盖。定期将意外伤害经办数据与工伤认定、交通事故认定等数据进行筛查比对，严厉打击欺诈骗保行为。（朱洁）