两定机构管理是提高医疗保障基金使用率，保障广大参保人员权益的重要抓手。近年来，涟水县医疗保障局始终坚持贯彻落实国家及省市两定机构管理相关要求，积极优化经办服务管理，创新基金监管方式，探索两定管理新思路。

一、优化经办服务管理，推行“六个一”服务。一是简化“两定”申请办理环节和评估程序，取消实地测量营业面积环节，直接以市场监督管理局确认的营业面积为准；缩短医药机构等待时间，由原来“每年2月、8月集中受理”改为“随时受理，且自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月”；规范定点协议签订、履行、变更和解除管理流程，由原本“医药机构与市、县医保经办机构分别签订协议”转变为“医药机构与淮安市医保经办机构签订协议”。二是推进医保信用体系建设，完善诚信对照机制。与定点医药机构签订《医保信用承诺书》，要求其分别与各自的医师、药师签订《定点医师（药师）信用承诺书》；将严重违规的单位或个人的失信信息进行公布，实施联合惩戒，促进定点医药机构切实加强行业自律，严格遵守医保规定。三是推行“六个一”服务，即：一张笑脸相迎、一句问候暖心、一把椅子让座、一杯茶水接待、一次优质服务、一声慢走相送。有效提升群众满意度和获得感。

二、创新基金监管方式，引入“三个力量”。一是创新医保经办方式，以政府购买服务的方式引入商业保险公司，提取部分基金和保险公司“共保联办”，扩大基金监管覆盖面，取得较好效果；2020年度，市局将该模式在全市各县区推广。二是通过城乡居民医保“共保联办”项目，引入医疗专家，中标保险公司以12万元年薪聘请一位医疗专家，在医保中心专职医保审核咨询、特例单议病案审核等工作，及时解决稽核工作中遇到的专业问题，提高了稽核人员的整体水平。三是引入第三方力量，建立联合监管机制，多次会同卫健、市场监管、公安等部门，对医院、药店、村卫生室开展全方位检查工作，对严重的违规问题交由纪检部门查处。与此同时，涟水县医保局与淮安区医保局结成基金监管联盟，常态化开展县区交叉互查活动，切实丰富了基金监管方式，进一步增强了对定点医药机构的震慑力。2020年度以来，对县内统筹区域定点医疗机构43家，定点零售药店193家、定点卫生室348家的检查已实现两次全覆盖，处理医疗机构263家，暂停服务104家，移交司法机关8家，纳入一般失信单位11家，拒付、追回资金232家，约谈医疗机构16家，通报批评7家，限期整改27家，暂停医生定点资格8人，共追回医保基金2378.38万元，全市基金监管综合排名第一。

三、加强政策落实，探索两定管理新思路。一是改革医保基金支付方式。全面推进总额控制下按病种分值付费为主，结合按人头疗程、按床日谈判价、按病种定额付费的多元复合式支付方式，探索DRGs付费和单病种付费方式。同时，配合市医保局扩大日间手术病种种类，调整新一轮病种分值。二是引进智能监控审核系统。依托城乡居民医保“共保联办”项目，充分运用商业保险公司在大数据分析和系统开发方面的优势，引进智能监控审核系统，提高医疗费用审核效率和查处的针对性。三是畅通社会监督举报渠道。公开医疗保险基金监督举报热线，制定《涟水县医疗保障基金监督举报奖励制度》，从而发动社会各界广大参保群众积极参与基金监管，积极举报违规医疗服务行为。2020年度，我县根据举报信息成功追回医保基金17326.45元，奖励金发放866元。

 下一步，涟水县医疗保障局将继续坚持“优服务、强监管”的管理思路，进一步完善医保基金监管体系，健全医疗保障稽核执法工作机制；创新基金监管方式，细化监控指标和智能监控知识库；推进依法行政，从创新医保协议管理向全面加强行政监管转变，开展“双随机、一公开”行政执法，规范监管权限、程序、处罚标准等，破除基金监管选择效应，结合我县实际，探索两定机构管理新思路。