（2022年第三批）

一、定点医疗机构典型案例（9例）

案例1：淮安市淮安区施河镇卫生院挂床住院案

经查，2022年5月9日，淮安市淮安区施河镇卫生院有8名挂床住院患者，涉及违规费用17349.54元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（A）》（2022年度）第五十七条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 (试行 )》第十六条、二十二条等规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用17349.54元，并处一倍扣款17349.54元，共计34699.08元；（2）分别扣除该院三名医保医师2022年度医保医师积分3分，并对三名医保医师进行警示约谈；（3）责令立即整改。

案例2：淮安市淮安区漕运镇中心卫生院超支付范围用药、降低住院标准等案

经查，2021年9月至12月，淮安市淮安区漕运镇中心卫生院存在超限定支付范围用药、降低住院标准、不合理检查等违规问题，涉及违规费用10582.83元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条等规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用10582.83元，并处一倍罚款10582.83元，共计21165.66元；（2）责令立即整改。

案例3：淮安市淮安区钦工镇中心卫生院超支付范围用药、降低住院标准等案

经查，2021年9月至12月，淮安市淮安区钦工镇中心卫生院存在超限定支付范围用药、降低住院标准、不合理检查、不合理收费等违规问题，涉及违规费用8470.76元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第四条、第七条等规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用8470.76元，并处一倍罚款8470.76元，共计16941.52元；（2）列为一般失信单位；（3）责令立即整改。

案例4：淮安市淮安区流均镇卫生院超支付范围用药、降低住院标准等案

经查，2021年9月至12月，淮安市淮安区流均镇卫生院存在超限定支付范围用药、降低住院标准、不合理检查等违规问题，涉及违规费用7275.39元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条等规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用7275.39元，并处一倍罚款7275.39元，共计14550.78元；（2）责令立即整改。

案例5：淮安市淮阴区老张集卫生院挂床住院案

经查，2022年1月14日，淮安市淮阴区老张集卫生院有1名挂床住院患者，涉及违规费用2806.5元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2022年度）第五十七条规定,作出如下处理：拒付违规费用2806.5元，并处两倍扣款5613元，共计8419.5元。

案例6：淮安市淮阴区刘老庄中心卫生院挂床住院案

经查，2022年1月14日，淮安市淮阴区刘老庄中心卫生院有1名挂床住院患者，涉及违规费用1956.33元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2022年度）第五十七条规定,作出如下处理：拒付违规费用1956.33元，并处两倍扣款3912.66元，共计5868.99元。

案例7：盱眙县精神康复医院将医保支付范围外费用纳入医保基金结算案

经查，2021年3-12月，盱眙县精神康复医院存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违规问题，涉及违规费用151710元。

医保部门依据《社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条等规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用151710元，并处两倍罚款303420元，共计455130元；（2）约谈单位负责人；（3）案件移送纪委监委部门。

案例8：盱眙杨丰山诊所处方与医保费用清单不符、超量开药等案

经查，2022年6月，盱眙杨丰山诊所存在处方与医保费用清单不符、超量开药、营业时间内医保医师不在岗等违规问题，涉及违规费用1640元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（B）》（2022年度）第四十九、五十一条等规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用1640元，并处两倍罚款3280元，共计4920元；（2）中止协议一个月；（3）责令立即整改。

案例9:淮安市清河区段安霞诊所进销存数据不符案

经查，2022年5-6月，淮安市清河区段安霞诊所存在部分药品进销存数据不符等违规问题，涉及违规费用1200元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（B）》（2022年度）第五十一条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用1200元，并处两倍扣款2400元，共计3600元；（2）责令立即整改。

二、定点零售药店典型案例（5例）

案例1：淮安市福意德大药房有限公司福寿堂店进销存数据不符案

经查，2022年5-6月，淮安市福意德大药房有限公司福寿堂店存在部分药品进销存数据不符等违规问题，涉及违规费用826元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（A）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用826元，并处两倍扣款1652元，共计2478元；（2）责令立即整改。 

案例2：淮安市信仁药房进销存数据不符案

经查，2022年5-6月，淮安市信仁药房存在部分药品进销存数据不符等违规问题，涉及违规费用473.4元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（A）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用473.4元，并处两倍扣款946.8元，共计1420.2元；（2）责令立即整改。

案例3：淮安恩泽堂药房有限公司药品进销存数据不符等案

经查，2022年4月26日，淮安恩泽堂药房有限公司存在部分药品未明码标价、处方药与非处方药混放、药品进销存数据不符等违规问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（A）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）中止协议1个月;（2）责令立即整改。

案例4：涟水县福济堂药房药品进销存数据不符案

经查，2022年6月，涟水县福济堂药房存在部分药品进销存数据不符等违规问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（A）》（2022年度）第三十条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第四条、第七条等规定，作出如下处理：（1）中止协议1个月；（2）列为一般失信单位；（3）责令立即整改。

案例5：盱眙县九盛堂药房营业时间内药师执业药师同时不在岗、在服务场所摆放食品案

经查，2022年6月，盱眙县九盛堂药房存在营业时间内药师执业药师同时不在岗、在服务场所摆放食品等违规问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（A》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）中止协议一个月；（2）责令立即整改。

三、参保人典型案例（1例）

案例1：王某华将本人医保凭证借由他人冒名使用案

经查，2022年6月，参保人王某华将本人医保凭证借由王某某在涟水县人民医院住院使用，后王某某主动承认冒用他人医保凭证住院，且未与涟水县人民医院进行结算报销。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第五条、第七条等规定，作出如下处理：（1）暂停当事人王某华医疗费用联网结算6个月；（2）将王某华列入一般失信人员名单；（3）责令当事人立即改正。