淮安市医保基金监管典型案例通报

（2022年第四批） 

一、定点医疗机构典型案例（5例）

案例1：淮安市淮安医院超标准收费、重复收费等案

经查，2020年1月至2022年3月，淮安市淮安医院存在低标准收治、无医嘱无报告收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费、药品耗材进销存不符等问题，涉及违规医保基金3883387.7元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金3883387.7元，并处一倍罚款3883387.7元，合计7766775.4元；（2）将该院列为医保一般失信单位；（3）责令该院整改违规问题；（4）将该院问题线索移送区纪委监委。

案例2：淮安市楚州中医院超标准收费、重复收费等案

经查，2021年1月至2022年2月，淮安市楚州中医院存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、组套收费、超限定支付范围收费、进销存不符、无医嘱收费等问题，涉及违规医保基金1106713.17元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金1106713.17元，并处一倍罚款1106713.17元，合计2213426.34元；（2）将该院列为医保一般失信单位；（3）责令该院整改违规问题；（4）将该院问题线索移送区纪委监委。

案例3：淮安市淮安区河下社区卫生服务中心串换项目收费等案

经查，2021年1月至2022年2月，淮安市淮安区河下社区卫生服务中心存在串换项目收费、超限定支付范围收费等问题，涉及违规违规医保基金174737.2元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金174737.2元，并处一倍罚款174737.2元，合计349474.4元；（2）将该院列为医保一般失信单位；（3）责令该院整改违规问题；（4）将该院问题线索移送区纪委监委。

案例4：盱眙县第二人民医院重复收费、超标准收费等案

经查，2021年1月至2022年2月，盱眙县第二人民医院存在重复收费、超计价标准收费、串换项目收费、目录对照错误、组套收费、限制用药、药品耗材进销存、医疗服务行为不规范等相关问题，涉及违规医保基金62780.83元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金62780.83元，并处两倍罚款125561.66元，合计188342.49元；（2）责令该院整改违规问题。

案例5：涟水县岔庙镇卫生院挂床住院案

经查，在2022年10月3日，涟水县岔庙镇卫生院有3名患者挂床住院，涉及违规医保基金5406.54元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金5406.54元，并处两倍扣款10813.08元，合计16219.62元；（2）责令该院整改违规问题。

二、定点零售药店典型案例（12例）

案例1：江苏华素大药房有限公司药品串换药品案

经查，2022年1月至2月，江苏华素大药房有限公司存在将非医保基金支付范围的药品串换为医保药品进行销售等问题，涉及违规医保基金943.92元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金943.92元，并处一倍罚款943.92元，合计1887.84元；（2）暂停定点服务协议一个月；（3）将该药店列为医保一般失信单位；（4）责令该药房整改违规问题。

案例2：淮安市昊康大药房有限公司串换药品案

经查，2021年1月至2022年2月，淮安市昊康大药房有限公司存在将非医保基金支付范围的药品串换为医保药品进行销售等问题，涉及违规医保基金975.08元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金975.08元，并处一倍罚款975.08元，合计1950.16元；（2）暂停定点服务协议一个月；（3）将该药店列为医保一般失信单位；（4）责令该药房整改违规问题。

案例3：盱眙百草堂医药连锁有限公司金鹏店进销存数据不符案

经查，2022年7月，盱眙百草堂医药连锁有限公司金鹏店存在进销存数据不符等问题，涉及违规医保基金1691.1元。

医保部门依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金1691.1元，并处两倍扣款3382.2元，合计5073.3元；（2）暂停定点服务协议一个月；（3）约谈单位负责人，责令该药店整改违规问题；（4）案件处理结果抄送市场监管部门。

案例4：苏州健生源医药连锁有限公司淮安淮阴药品大卖场违规刷医保卡案

经查，2021年1月至2022年2月，苏州健生源医药连锁有限公司淮安淮阴药品大卖场存在经营场所内从事促销活动、医保刷卡数据大于药品销售数据等问题，涉及违规医保基金1410元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定,作出如下处理：（1）拒付违规费用1410元，并处两倍扣款2820元，合计4230元；（2）暂停定点服务协议一个月。

案例5：淮安广济医药连锁有限公司涟水中恒国际店套刷医保卡案

经查，2022年7月至9月，淮安广济医药连锁有限公司涟水中恒国际店存在串通参保人套刷医保卡，为参保人兑换现金等问题，涉及违规医保基金21912.56元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议(普通零售药店)》(2022年度)第三十一条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金21912.56元，并处两倍扣款43825.12元，合计65737.68元；（2）暂停定点服务协议一个月。

案例6：淮安广济医药连锁有限公司涟水分公司康维药店套刷医保卡案

经查，2022年7月至9月，淮安广济医药连锁有限公司涟水分公司康维药店存在串通参保人套刷医保卡，为参保人兑换现金等问题，涉及违规医保基金9595.97元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议(普通零售药店)》(2022年度)第三十一条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金9595.97元，并处两倍扣款19191.94元，合计28787.91元；（2）暂停定点服务协议一个月。

案例7：淮安新世纪医药连锁有限公司金湖广源药房无处方销售处方药案

经查，2022年6月30日，淮安新世纪医药连锁有限公司金湖广源药房存在无处方销售处方药、4种药品的实际库存数量与市监GSP管理系统库存数量不符等问题，涉及违规医保基金4840元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金4840元，并处两倍扣款9680元，合计14520元；（2）暂停定点服务协议一个月；（3）责令该药店整改违规问题。

案例8：江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县利民康乐药房进销存不符案

经查，2022年7月8日，江苏世济堂医药连锁有限公司金湖县利民康乐药房存在2种药品的实际库存数量与市监GSP管理系统库存数量不符、医保刷卡销售单价大于药品零售价格等问题，涉及违规医保基金8298元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金8298元，并处两倍扣款16596元，合计24894元；（2）暂停定点服务协议一个月；（3）责令该药店整改违规问题。

案例9：金湖康慧药房有限公司进销存不符案

经查，2022年8月期间，金湖康慧药房有限公司存在实物数量与市监GSP系统库存不符、医保刷卡销售单价大于药品零售价格、药品医保刷卡数量大于市监GSP系统销售数据等违规问题，涉及违规医保基金5769元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金5769元，并处两倍扣款11538元，合计17307元；（2）暂停定点服务协议一个月；（3）责令该药店整改违规问题。

案例10：淮安新世纪医药连锁有限公司清河区永和药房违规使用医保基金结算案

经查，2022年7月，淮安新世纪医药连锁有限公司清河区永和药房，存在未凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品，并使用医保基金结算等问题，涉及违规医保基金23054.9元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金23054.9元；（2）暂停定点服务协议一个月。

案例11：洪泽华厦大药房药品进销存数据不符、未明码标价等案

经查，2022年8月10日，洪泽华厦大药房存在药品进销存数据不符、部分药品未明码标价、处方药和非处方药摆放混乱、在服务场所内摆放食品等问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）暂停定点服务协议一个月；（2）责令该药房整改违规问题。

案例12：淮安中新药房药品进销存数据不符案

经查，2022年10月13日，淮安中新药房存在药品进销存数据不符，销存数据大于购进数据，医保刷卡数据大于购进和销存数据等问题，涉及违规医保基金31254.17元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：（1）拒付违规医保基金31254.17元；（2）责令该药房整改违规问题。

三、参保人典型案例（4例）

案例1：参保人孙某隐瞒外伤原因骗取医保基金案

经查，2022年7月26日至29日，孙某在淮阴区王营社区卫生服务中心医疗费用应当由第三人负担，不属于基本医疗保险基金支付范围。当事人在就医时刻意隐瞒受伤原因，骗取医保基金支出10219.24元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：（1）责令当事人退回违规医保基金10219.24元；（2）移送司法机关依法查处。

案例2：参保人雍某某因工伤违规报销医保基金案

经查，2021年4月1日，雍某某在学校下楼梯过程中，不慎踩空摔伤住院违规报销，涉及医保基金2960.15元。2022年3月10日，人社部门作出《认定工伤决定书》，认定雍某某的上述情形为工伤。2022年11月18日，医保部门执法人员通知其接受调查，不予配合。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保基金2960.15元；（2）暂停雍某某医疗费用联网结算6个月。

案例3：韩某、高某隐瞒韩某外伤事实骗取医保基金案

经查，2021年7月10日16时，韩某在高某工地上班，从脚手架上摔下，致韩某右踝关节骨折，属于工伤。韩某和高某故意隐瞒受伤实情，以韩某骑电动车自己摔倒致伤为由骗取医保基金12120.46元。

医保部门依据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，作出如下处理：将案件移交公安部门依法侦办。

案例4：付某隐瞒父亲外伤事实骗取医保基金案

经查，2021年10月4日19时，付某父亲被王某骑车撞倒，导致多发性挫裂伤、颅内出血，伤者在医院治疗后不幸去世，王某支付相关医疗费用，付某隐瞒发生交通事故事实，谎称父亲自己跌倒摔伤，骗取医保基金38654.51元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，作出如下处理：责令付某退回骗取的违规医保基金38654.51元。