一、定点医疗机构典型案例（9例）

案例1：淮安市淮阴区王营社区卫生服务中心挂床住院案

经查，2023年4月13日，淮安市淮阴区王营社区卫生服务中心存在部分住院患者不在床情形，涉及违规医保基金90622.65元、医疗救助基金1972.8元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用90622.65元、医疗救助基金1972.8元，并处一倍扣款92595.45元，共计185190.9元；2.案件移送淮阴区纪检监察机关。

案例2：淮安市淮阴区棉花中心卫生院挂床住院案

经查，2023年4月13日，淮安市淮阴区棉花中心卫生院存在部分住院患者不在床情形，涉及违规医保基金86707.22元、医疗救助基金8920.65元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用86707.22元、医疗救助基金8920.65元，并处一倍扣款95627.87元，共计191255.74元。

案例3：淮安市淮安区博里镇卫生院超标准收费等案

经查，2022年，淮安市淮安区博里镇卫生院存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、无医嘱收费等违规问题，涉及违规费用17237.64元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用17237.64元，并处一倍罚款17237.64元，共计34475.28元；2.纳入一般失信管理；3.责令整改违规问题。

案例4：淮安市淮安区施河镇卫生院超标准收费等案

经查，2022年，淮安市淮安区施河镇卫生院存在超标准收费、无医嘱收费、超限定支付范围使用医保基金等违规问题，涉及违规费用11942.8元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用11942.8元，并处一倍罚款11942.8元，共计23885.6元；2.纳入一般失信管理；3.责令整改违规问题。

案例5：淮安市淮安区河下社区卫生服务中心河北社区卫生服务站诱导协助他人冒名就医案

经查，2023年1月1日至6月6日，淮安市淮安区河下社区卫生服务中心河北社区卫生服务站存在没有对参保人身份进行核验，并诱导、协助患者冒用他人社会保障卡进行医疗保险费用结算的违规问题，涉及违规费用3000元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 (试行)》第二十二条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用3000元，并处二倍罚款6000元，共计9000元；2.中止该服务站2023年度医保服务协议；3.纳入严重失信管理；4.暂停该服务站负责人医保医师资格1个月；5.责令整改违规问题并予以全区通报。

案例6：淮安市洪泽区共和卫生院不合理收费等案

经查，淮安市洪泽区共和卫生院存在医保资料不全、医保目录对照错误、处方药与诊断不符、不合理收费、超限制范围用药等问题，涉及违规费用1904.2元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十一条、第六十三条的规定，作出如下处理：1.拒付违规费用1904.2元;2.责令立即整改违规问题。

案例7：涟水康爱血液透析中心有限公司超标准收费案

经查，2023年6月，涟水康爱血液透析中心有限公司存在超标准收费等问题，涉及违规费用16173.6元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用16173.6元，并处二倍罚款32347.2元，共计48520.8元；2.责令整改违规问题。

案例8：涟水东方医院串换诊疗项目、超标准收费等案

经查，2023年6月，涟水东方医院存在串换诊疗项目、超标准收费等问题，涉及违规费用35232.1元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用35232.1元，并处二倍罚款70464.2元，共计105696.3元；2.责令整改违规问题。

案例9：盱眙众健医院非医保医师为参保患者提供医疗服务违规报销案

经查，2023年4月，盱眙众健医院存在非医保医师为参保患者提供医疗服务并违规报销医保基金等违规问题，涉及违规费用2930元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十三条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用2930元，并处二倍罚款5860元，共计8790元；2.中止该医疗机构中医康复科服务协议1个月；3.责令整改违规问题。

二、定点零售药店典型案例（6例）

案例1：淮安市宁淮大药房无处方销售处方药等案

经查，2023年1至4月，淮安市宁淮大药房(清江浦区）存在无处方销售处方药、处方药刷卡数量与处方不一致、进销存不符等问题，涉及违规费用10555.6元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用10555.6元，并处一倍罚款10555.6元，共计21111.2元；2.纳入一般失信管理；3.约谈药房负责人并责令限期整改。

案例2：淮安市君泰大药房有限公司药品进销存不符案

经查，2022年1至9月，淮安市君泰大药房有限公司（淮安区）存在部分药品药店GSP销售数量少于医保基金支付数量，存在串换药品销售违规问题，涉及违规费用572.42元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用572.42元，并处一倍罚款572.42元，共计1144.84元；2.中止该药店医保服务协议1个月；3.纳入一般失信管理；4.责令整改违规问题。

案例3：江苏益丰大药房连锁有限公司洪泽步行街店违规结算门诊统筹费用案

经查，2023年6月1日，江苏益丰大药房连锁有限公司洪泽步行街店存在无处方、虚假处方为参保人提供职工医保门诊统筹待遇结算等问题，涉及违规费用2052.11元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用2052.11元，并处二倍扣款4104.22元，共计6156.33元；2.中止该药店医保服务协议1个月。

案例4：淮安健宇医药连锁有限公司金盛药店营业期间药师、执业药师均不在岗案

经查，2023年6月25日，淮安健宇医药连锁有限公司金盛药店存在营业期间药师、执业药师均不在岗的违规问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）A类》（2023年度）第三十条规定，作出以下处理决定：1.中止该药店医保服务协议1个月；2.案件处理结果抄送涟水县市场监管局。

案例5：盱眙爱心大药房无处方销售处方药、进销存数据不符等案

经查，2023年3月，盱眙爱心大药房存在无处方销售处方药、进销存数据不符等问题,涉及违规费用1658元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）A类》（2023年度）第三十条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 (试行)》第二十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用1658元，并处一倍罚款1658元，共计3316元；2.中止该药店医保服务协议1个月；3.暂停该店医保药师资格1个月。

案例6：淮安新世纪医药连锁有限公司金湖芝林药房违反医保协议案

经查，2023年5月,淮安新世纪医药连锁有限公司金湖芝林药房存在刷卡结算处方数量与实际处方数量不符、部分药品无医保标识、未悬挂定点医保标识、未开展医保相关政策培训、部分药品实际销售数量与GSP系统销售数量不符、无处方刷卡结算等违规问题，涉及违规费用254元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）A类》（2023年度）第二十八条、第三十条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用254元，并处二倍扣款508元，共计762元；2.中止该药店医保服务协议1个月；3.责令整改违规问题。