一、南京市溧都医院骗取医保基金案

2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院做出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。

二、淮安市某镇中心卫生院违规使用医保基金案

2021年7月，淮安市、区两级医保部门根据举报线索，查实某镇中心卫生院2020年1月至2021年6月期间，存在重复收费、超标准收费、不合理诊疗收费、超限制范围使用药品纳入医保基金结算等违规行为，共涉及医保基金1202685.84元。2021年10月，区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》等相关规定，对该卫生院作出如下处理：1.追回重复收费、超标准收费、不合理诊疗收费等涉及的医保基金546252.82元，并处二倍罚款，共计1638758.46元；2.追回超限制范围使用药品涉及的医保基金656433.02元，并处一倍罚款，共计1312866.04元；3.暂停该卫生院康复科医保服务协议9个月；4.将该卫生院院列为医保严重失信单位，公示期三年；5.责令医保中心按照相关规定给予该卫生院康复科相关责任医师暂停医保医师资格处理；6.移送区纪委监委和卫健委处理。

三、江阴市第五人民医院工作人员骗取医保基金案

2021年10月，经江苏省无锡江阴市医保局与公安局联合调查，发现原江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某多次冒名使用他人医保卡，先后在江阴市第五人民医院、江阴市祝塘社区卫生服务中心和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处购买各类药品600余种，造成职工医疗保险基金损失共计人民币182万余元。随后，无锡市医保部门追回涉案医保基金182万余元。2022年7月，当地人民法院作出如下判决：徐某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍万元。

四、南通市南通江海大药房连锁有限公司货隆店违规使用医保基金案

2022年3月，江苏省南通市海门区医疗保障局通过远程视频监控发现，南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在串换药品的违规行为。经核实，南通江海大药房连锁有限公司货隆店存在空刷医保卡提取现金、为非定点药店代刷医保卡、人证不符配药及其他违反医保规定的行为，涉及违规使用医保基金13564.58元。依据《南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1.追回该药房违规使用的医保基金13564.58元，并扣除违约金35000.00元；2.解除该药房医保服务协议，三年内不得申请医保定点；3.对该药房2022年度机构信用记分扣40分。目前，损失的医保基金13564.58元和违约金35000.00元已全部追回。

五、镇江市参保人员利用医保待遇骗取医保基金案

2017年至2020年间，镇江市参保人罗某芬使用本人及阮某的医保卡在镇江市多家医院，超病情所需药量配取药品，并低价出售给他人，非法获利，共骗取医保基金245164.42元。2020年10月，镇江市医保局将相关线索移交镇江市公安局。2023年2月，镇江市京口区人民法院依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》，作出如下判决：1.被告人罗某芬犯诈骗罪，判处有期徒刑二年十个月，缓刑二年十个月，并处罚金人民币30000元；2.责令被告人罗某芬退回违法所得人民币245164.42元，依法发还镇江市医疗保障局。

六、淮安市参保人隐瞒受伤原因违规报销医保基金案

2021年4月期间，淮安市参保人毛某兰受雇于他人做工时从高处摔下，其医疗费用应当由第三人负担，毛某兰在就医时刻意隐瞒受伤原因，违规报销医保基金31503.40元。区医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：1.责令当事人退回违规费用31503.40元；2.将该案移交区公安分局。