一、 定点医疗机构典型案例（21例）

案例1：淮安市第一人民医院超标准收费、重复收费等案

经查，2021年至2022年期间，淮安市第一人民医院存在超标准收费、重复收费、不合理检查等问题，涉及违规费用8999432.14元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用8999432.14元，并处一倍扣款8999432.14元，共计17998864.28元；2.责令立即整改违规问题。

案例2：淮安市第二人民医院分解住院、低标入院案

经查，2022年期间，淮安市第二人民医院存在分解住院、降低入院标准等问题，涉及违规费用108364.2元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用108364.2元，并处一倍扣款108364.2元，共计216728.4元；2.责令立即整改违规问题。

案例3：淮安市中医院分解住院、低标入院案

经查，2022年期间，淮安市中医院存在分解住院、降低入院标准等问题，涉及违规费用4826.57元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用4826.57元，并处一倍扣款4826.57元，共计9653.14元；2.责令立即整改违规问题。

案例4：淮安八十二医院超标准收费、重复收费等案

经查，2022年期间，淮安八十二医院存在超标准收费、重复收费、不合理检查等问题，涉及违规费用263283.93元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用263283.93元，并处一倍扣款263283.93元，共计526567.86元；2.责令立即整改违规问题。

案例5：淮安市第四人民医院超标准收费、重复收费等案

经查，2022年期间，淮安市第四人民医院存在超标准收费、重复收费、不合理检查等问题，涉及违规费用338345.59元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用338345.59元，并处一倍扣款338345.59元，共计676691.18元；2.责令立即整改违规问题。

案例6：淮安市新安医院低标准住院等案

经查，2021年1月至2023年5月，淮安市新安医院存在低标准住院、不合理收费等违规行为，涉及违规费用3845761.02元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（2023年度）第六十二条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》第二十二条规定，作出如下处理：1.责令该院退回违规费用3450979.91元，并处二倍违约扣款6901959.82元，计10352939.73元，拒付未结算的医疗救助基金394781.11元，共计10747720.84元；2.暂停该院13名医保医师资格一个月；3.约谈该院主要负责人和分管负责人。

案例7：淮安区妇幼保健院超标准收费、重复收费等案

经查，2022年期间，淮安区妇幼保健院存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、组套收费无医嘱收费、超限定支付范围等问题，涉及违规费用63118.4元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令该院退回违规费用63118.4元，并处一倍罚款63118.4元，共计126236.8元；2.纳入医保一般失信单位；3.责令该院整改违规问题。

案例8：淮安市洪泽区人民医院不合理检查、不合理收费等案

经查，2023年4月至6月，淮安市洪泽区人民医院存在不合理检查、不合理用药、不合理收费等违规问题，涉及违规费用20463.38元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十三条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用20463.38元，并处两倍扣款40926.76元，共计61390.14元；2.责令立即整改违规问题。

案例9：洪泽汇景新区医院不合理检查、不合理收费等案

经查，2023年4月至6月，洪泽汇景新区医院存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理收治等违规问题，涉及违规费用26724.92元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十三条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用26724.92元，并处两倍扣款53449.84元，共计80174.76元；2.责令立即整改违规问题。

案例10：淮安市洪泽区妇幼保健院不合理检查、不合理收费等案

经查，2023年4月至6月，淮安市洪泽区妇幼保健院存在不合理用药、不合理收费等违规问题，涉及违规费用1277.33元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十三条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用1277.33元，并处两倍扣款2554.66元，共计3831.99元；2.责令立即整改违规问题。

案例11：淮安市洪泽区中医院不合理检查、不合理收费等案

经查，2023年4月至6月，淮安市洪泽区中医院存在不合理检查、不合理用药、不合理收费等违规问题，涉及违规费用638.81元。

依据2023年度《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十三条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用638.81元，并处两倍扣款1277.62元，共计1916.43元；2.责令立即整改违规问题。

案例12、涟水县第二人民医院违规刷卡案

经查，2023年1月至7月，涟水县第二人民医院存在成人使用医保卡购买儿童用药的违规问题，涉及违规费用8452.12元。

医保部门依据依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 (试行)》第十五条规定，作出如下处理决定：1.责令退回违规费用8452.12元，并处一倍扣款8452.12元，共计16904.24元；2.暂停1名医保医师资格1个月。

案例13、涟水县涟城街道徐集社区卫生服务中心串换药品案

经查，2023年1月至8月，涟水县涟城街道徐集社区卫生服务中心存在串换药品等违规问题，涉及违规费用2777.56元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十二条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 (试行)》第十五条规定，作出如下处理决定：1.责令退回违规费用2777.56元，并处一倍扣款2777.56元，共计5555.12元；2.暂停1名医保医师资格1个月。

案例14：盱眙楚东医院超标准收费等案

经查，2022年期间，盱眙楚东医院存在超标准收费等违规问题，涉及违规费用31456.4元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用31456.4元，并处一倍罚款31456.4元，共计62912.8元；2.责令立即整改违规问题。

案例15：盱眙县妇幼保健院超标准收费、重复收费等案

经查，2022年期间，盱眙县妇幼保健院存在超标准收费、重复收费、超医保限定支付范围使用医保基金等违规问题，涉及违规费用23245.58元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用23245.58元，并处一倍罚款23245.58元，共计46491.16元；2.纳入医保一般失信单位；3.责令该院整改违规问题。

案例16：淮安牙舒口腔门诊部串换项目收费案

经查，2022年期间，淮安牙舒口腔门诊部存在串换根管治疗项目收费等违规问题，涉及违规费用2000元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用2000元，并处一倍扣款2000元，共计4000元；2.约谈主要负责人，责令限期整改违规问题。

案例17：淮安健齐口腔门诊部提供不必要的医药服务案

经查，2022年期间，淮安健齐口腔门诊部存在提供不必要的医药服务问题，涉及违规费用1600元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用1600元，并处一倍扣款1600元，共计3200元；2.约谈主要负责人，责令限期整改违规问题。

案例18：淮安经济技术开发区雅洁口腔门诊部串换项目收费案

经查，2022年期间，淮安经济技术开发区雅洁口腔门诊部存在串换根管治疗项目收费等违规问题，涉及违规费用6390元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用6390元，并处一倍扣款6390元，共计12780元；2.约谈主要负责人，责令限期整改违规问题。

案例19：淮安雅康新区口腔门诊部串换项目收费案

经查，2022年期间，淮安雅康新区口腔门诊部存在串换 牙冠固定修复耗材收费等违规问题，涉及违规费用5940元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用5940元，并处一倍扣款5940元，共计11880元；2.约谈主要负责人，责令限期整改违规问题。

案例20：淮安明溪口腔门诊部绿地店串换项目收费案

经查，2022年期间，淮安明溪口腔门诊部绿地店存在串换洁牙和拔牙项目收费等违规问题，涉及违规费用15000元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用15000元，并处一倍扣款15000元，共计30000元；2.约谈主要负责人，责令限期整改违规问题。

案例21：淮安明溪口腔门诊部大学城店串换项目收费案

经查，2022年期间，淮安明溪口腔门诊部大学城店存在串换洁牙和拔牙项目收费等违规问题，涉及违规费用15300元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用15300元，并处一倍扣款15300元，共计30600元；2.约谈主要负责人，责令限期整改违规问题。

二、定点零售药店典型案例（1例）

案例1：淮安广济医药连锁有限公司紫金苑药店药品进销存不符、营业期间药师不在岗案

经查，2022年期间，淮安广济医药连锁有限公司紫金苑药店存在黄芪精、阿胶、肾宝片医保刷卡数据大于销售数据，营业时间内执业药师、药师同时不在岗等违规问题，涉及违规费用7193.6元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用7193.6元，并处两倍扣款14387.2元，共计21580.8元；2.中止协议1个月；3.约谈主要负责人，责令限期整改违规问题。

三、参保人员典型案例（4例）

案例1：参保人毛某兰就医隐瞒受伤原因违规报销医保基金案

经查，2021年4月期间，淮阴区毛某兰受雇于他人做工时从高处摔下，其医疗费用应当由第三人负担，毛某兰在就医时刻意隐瞒受伤原因，违规报销医保基金31503.40元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：1.责令当事人退回违规费用31503.40元；2.将该案移交淮阴区公安分局

案例2：参保人许某某虚假证明意外伤害原因违规报销医保基金案

经查，2022年3月期间，淮安区参保人许某某隐瞒其家人意外伤害原因，在有第三方责任情况下通过虚假承诺获得医保报销，违规报销医保基金15879.73元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用15879.73元；2.将该案移交淮安区公安分局。

案例3：参保人胡某某虚假证明意外伤害原因违规报销医保基金案

经查，2022年1月期间，淮安区参保人胡某某因交通事故住院治疗时隐瞒有第三方责任事实，通过虚假证明受伤原因违规报销，违规报销医保基金12461.62元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用12461.62元；2.将该案移交淮安区公安分局。

案例4：参保人王某英隐瞒受伤原因违规报销医保基金案

经查，2023年10月期间，涟水县参保人王某英隐瞒其受外伤存在第三方责任人的真实情况，违规报销医疗费用，违规报销医保基金6800元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理决定：责令退回违规费用6800元。