一、 定点医疗机构典型案例（8例）

案例1：淮安视博眼科医院财务账目保管不完善、诱导住院案

经查，2024年1月，淮安视博眼科医院存在部分财务账目资料未按照医保规定保管、采取减免部分参保人员个人负担的方式诱导住院等违规问题。

医保部门依据《淮安市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（基础协议）》（2024年度）第六十三条、第六十四条规定，作出如下处理：1.中止定点服务协议一个月；2.约谈医疗机构，责令立即整改违规问题。

案例2：淮阴区杨庄社区卫生服务中心挂床住院案

经查，2024年2月8日，淮阴区杨庄社区卫生服务中心存在部分住院患者挂床住院等违规问题，涉及违规费用21563.42元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（基础协议）》（2024年度）第六十三条规定，作出如下处理：责令退回违规费用21563.42元，并处违规费用20%的违约金，共计25876.11元。

案例3：洪泽区人民医院不合理检查等案

经查，2023年7月至9月，洪泽区人民医院存在不合理检查、不合理用药、不合理收费等违规问题，涉及违规费用29161.36元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十三条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用29161.36元，并处两倍扣款58322.72元，共计87484.08元。2.责令立即整改违规问题。

案例4：洪泽汇景新区医院不合理用药案

经查，2023年7月至9月，洪泽汇景新区医院存在不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规费用34238.72元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十三条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用34238.72元，并处两倍扣款68477.44元，共计102716.16元。2.责令立即整改违规问题。

案例5：盱眙县河桥镇河桥卫生院挂床住院案

经查，2024年2月19日，盱眙县河桥镇河桥卫生院存在挂床住院等违规问题，涉及违规费用18423.33元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用18423.33元，并处一倍罚款18423.33元，共计36846.66元；2.责令立即整改违规问题。

案例6：盱眙都梁康健诊所有限公司药品进销存不符案

经查，2024年2月，盱眙都梁康健诊所有限公司部分药品存在系统库存数量与实际库存数量不符等违规问题，涉及违规费用5688.78元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用5688.78元，并处一倍罚款5688.78元，共计11377.56元；2.责令立即整改违规问题。

案例7：涟水县高沟镇麻垛卫生院挂床住院案

经查，2024年1月4日，涟水县高沟镇麻垛卫生院存在挂床住院等违规问题，涉及违规费用3065.67元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 (试行)》第十五条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用3065.67元，并处1.5倍罚款4598.51元，共计7664.18元；2.扣减相关医保医师积分3分。

案例8：涟水长青医院低标入院等案

经查，2024年2月，涟水长青医院存在减免费用住院、低标入院等违规问题，涉及违规费用242525.65元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：责令退回违规费用242525.65元，并处两倍罚款485051.3元，共计727576.95元。

二、定点零售药店典型案例（3例）

案例1：淮安健宇医药连锁有限公司春秋药房药品进销存不符等案

经查，2023年1月至2024年2月期间，淮安健宇医药连锁有限公司春秋药房存在药品进销存数据不符、超处方剂量配药等违规问题，涉及违规费用18894元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用18894元，并处两倍扣款37788元，共计56682元；2.暂停定点服务协议一个月；3.责令立即整改违规问题。

案例2：洪泽县为民药房重大信息未办理变更案

2024年3月11日，医保部门对洪泽县为民药房的协议履行情况和医保基金使用情况进行监督检查，现场发现该药房存在重大信息发生变更但未办理变更的违约问题。

医保部门依据《淮安市基本医疗保障定点零售药店医疗服务协议（基础协议）》（2024年度）第三十一条规定，作出如下处理：1.中止定点服务协议一个月；2.责令立即整改违规问题。

案例3：淮安广济医药连锁有限公司金湖华海路店违反医保协议案

经查，2023年12月，淮安广济医药连锁有限公司金湖华海路店存在使用医保基金支付医保范围外商品、故意损毁医保结算票据等违规问题，涉及违规费用448.3元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用448.3元，并处两倍扣款896.6元，共计1344.9元；2.中止定点服务协议三个月；3.责令立即整改违规问题。

三、参保人典型案例（1例）

案例1：淮安区朱某虚假证明意外伤害原因涉嫌骗取医保基金案

经查，2023年5月，淮安区第三方责任人朱某虚假证明意外伤害原因，涉嫌骗取医保基金7463.3元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第八十八条、第九十四条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用7463.3元，并处以一倍罚款7463.3元，共计14926.6元；2.将该案移交淮安区公安部门。