根据市委统一部署，2020年11月24日至2021年1月15日，市委第三巡察组对市医保局党组开展巡察。2021年2月9日，巡察组向市医保局反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、整改组织情况

市医保局党组高度重视巡察整改工作，坚持以强烈的政治担当，严格落实市委巡察工作要求，强化工作举措，务实整改、从严整改、高效整改，确保整改工作有力有序有效开展。

一是提高政治站位，自觉坚定推进整改工作。局党组坚持把巡察整改作为检验“四个意识”“两个维护”的试金石，作为贯彻落实党中央大政方针和省委市委决策部署的重要“政治体检”，作为推进全面从严治党、巩固发展风清气正良好政治生态的有力抓手，作为推动全市医疗保障事业高质量发展的实际行动。市委巡察意见反馈后，局党组立即安排部署反馈意见整改落实，先后在党组会及医保系统党风廉政建设暨警示教育会议上，组织学习习近平总书记关于做好巡察整改工作的系列重要论述以及中央、省委、市委关于巡察整改工作要求，安排部署我局巡察整改工作。局党组书记作为整改第一责任人，亲自组织召开相关会议，研究审议巡察整改工作方案。其他党组成员主动认领，严格落实“一岗双责”，召集分管处室或单位研究分管领域问题整改，切实发挥“关键少数”作用，逐步形成“局党组书记牵头抓总、班子成员各负其责、各处室各单位具体落实”的巡察整改工作格局。

二是强化组织领导，以上率下推进整改工作。局党组充分发挥总揽全局、协调各方的领导作用，把坚持党的全面领导贯穿巡察整改全过程、各方面。市委巡察意见反馈后，局党组第一时间成立落实市委巡察组反馈意见整改落实工作小组，局党组书记任组长，其他党组成员任副组长，局机关各处室和下属各单位负责同志为成员，负责领导我局巡察整改工作。领导小组下设办公室，人事教育处承担具体日常工作，负责巡察整改沟通协调、日常推进、跟踪督促等。局党组书记作为领导小组组长，坚持以身作则、带头整改，靠前指挥、靠前督战，经常调度巡察反馈问题整改工作，在统筹抓好全局巡察整改工作落实的同时，专题选取机关内部融合度不够、探索管理体制改革不够深入、欺诈骗保问题突出、党的领导不够坚强有力等重点代表性问题，亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办，把压力和责任层层传导到位，形成各司其职、主动担当，齐抓共管、上下联动的整改工作合力。

三是精心组织实施，扎实有序推进整改工作。局党组坚持把巡察整改作为重大政治任务，通盘考虑、系统谋划，细化分解巡察反馈问题，确定整改“时间表”“路线图”“任务书”，全局“一盘棋”抓整改，不折不扣推动各项整改任务全面落实。及时将《关于市委巡察组反馈意见的整改落实方案》上报审定，下发至局机关处室和下属单位，开展全覆盖督查，对整改准备、集中整改、日常监督和评估核验四个阶段的具体任务和时间节点进行明确，对制定方案、对标整改等重点工作作出详细安排和督促指导。

二、整改落实进展情况

根据市委巡察组反馈意见，局党组研究细化提出10个方面、22项整改任务、79条整改措施。具体整改进展情况如下：

1.关于机关内部融合度不够问题的整改。

整改情况：一是强化思想政治引领。结合党史学习教育，组织开展“对标找差、补短强特、创新实干”推动医保高质量发展行动，加强处室及单位的沟通协调，不断增强部门的凝聚力和战斗力。适时扩大中心组学习至各处室及所属单位4次，以思想政治学习为抓手，教育引导党员和干部提升政治站位、强化使命担当。二是完善会议交流制度。定期组织召开局长办公例会，为各处室及所属单位加强业务交流提供平台；建立健全中层以上干部年度述职考核制度，召开2020年度述职考评会议，各处室及所属单位副科职级以上干部汇报交流工作成果1次。三是健全统筹协调机制。医管处作为“三医联动”改革牵头处室，先后牵头反馈《淮安市进一步深化医药卫生体制改革实施方案》《2021年全市深化医药卫生体制改革重点工作任务及分工》《关于促进中医药传承创新发展的实施方案》等文件调研和修订工作，并协同各处室及所属单位做好相关具体工作。四是组织开展团队集体活动。结合党史学习教育，赴周恩来纪念馆等地，联合开展主题党日活动2次；调整组建4支文明志愿者队伍，组织赴挂钩南门社区开展文明城市助创5批次；以春节、妇女节等时间节点，组织开展户外健步走、自行车慢骑等集体活动3次。

2.关于医保体系建设不够完善问题的整改。

整改情况：一是以涟水县作为试点地区，探索推进大病补充医疗保险试点。6月18日，涟水县召开全民健康补充医疗保险动员部署会，正式推出大病补充医疗保险——“涟康保”。二是深入调研周边城市长期护理保险制度，积极筹划草拟我市长期护理保险制度方案。三是与民政等部门进行沟通，就争取慈善捐赠资金对基本医疗保险的补充作用进行初步协调。

3.关于探索管理体制改革不够深入问题的整改。

整改情况：对接机构编制等部门，就探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理进行深入调研，并牵头拟定《淮安市医疗保障部门垂直管理制度改革工作方案》初稿，及时向市领导汇报。先后于4月6日、4月13日召开座谈会，充分征求各县区和开发区的意见和建议，在此基础上，对方案作进一步修改和完善。下一步，将主动对接机构编制、财政等部门，组织赴相关设区市实地考察学习，作好先期筹备工作。

4.关于增强医保基金抗风险办法不多问题的整改。

整改情况：一是建立健全医保基金季度分析研判制度，印发第一季度全市医保基金运行分析情况通报，就维护职工医保、居民医保基金安全运行各提出建议举措3条。二是建立以预算为基准的全市医保基金用款制度。截至2021年5月，全市申请职工医保、居民医保用款20.48亿元、18.38亿元，可用资金分别达预算支出额的43.4%、43.0%。三是建立统一检查清单制度。梳理2020年全省各设区市医保基金监管专项治理检查发现问题并制定清单，其中定点医疗机构八项24条、定点零售药店五项13条，进一步规范定点医药机构的医疗服务行为。据统计，目前全市居民医保备付月数为6.91个月，处于合理水平。

5.关于基金管理不够规范问题的整改。

整改情况：一是依法依规追缴职工医保违规费用，并对信息系统相关错误及时进行修正。目前已追缴4.19万元，剩余部分涉及22家企业，正联合税务部门予以追缴。二是全市医保经办机构严格执行全省统一的医保政务服务事项清单和办事指南，消除经办人员自由裁量权。三是大力推进异地就医直接结算，手工报销异地住院费用大幅减少。2021年1-5月份，异地住院医疗费用审核报销353人次，费用总额823万元，去年同期报销691人次。四是健全完善经办管理制度。先后制定《业务受理科岗位职责》《窗口业务经办制度》《大额医疗费用审核制度》等，严格实行双人审核、专人复核，大额医疗费用逐级复审。同时，制定《业务差错责任追究制度》，并纳入内控管理，加大对工作人员违规行为的惩戒力度。今年以来，全市医保部门先后对工作人员开展提醒谈话29人次，约谈、函询定点医药机构55家。

6.关于基层医保部门执行政策有偏差问题的整改。

整改情况：先后对县区医保部门开展业务指导4次，督促各县区执行基金按月预付制度，按月统计预付执行情况。通过组织开展抽查，县区医保部门均能够严格执行按月预付制度。

7.关于信息化建设工作推进不够有力问题的整改。

整改情况：一是及时成立工作专班。今年5月，正式成立全市医保信息化建设工作领导小组和专项工作组，由局主要负责人任组长，其他领导班子成员任副组长，局机关各处室负责人及市医保中心领导班子为成员，明确职责分工，狠抓工作落实。二是对接落实上级要求。按照省医保局要求，全省医保信息平台统一应用系统将于7月底在我市安排上线，目前正在对贯标业务编码进行验收，为新系统上线做基础准备工作。召开全市医保信息平台定点基线版接口改造培训推进会，要求定点医药机构按照时间完成接口改造，做好系统上线准备工作。三是做好金保系统拆分。制定拆分建设方案并进行实施，方案由概述、组织保障、软件拆分、硬件网络拆分、实施计划、项目估算六部分组成。4月27日完成切换，目前系统运行正常。

8.关于骗保问题的整改。

整改情况：一是建立信息互通机制。加强与相关部门协调合作，定期排查死亡人员报销医保费用问题，同时进行举一反三，将此类问题列入内控检查内容。二是认真核查处理相关违规问题。将大数据分析发现问题分解落实到市本级和相关县区，按属地责任详细核查违规问题，追缴违规费用，对定点医疗机构相关责任人进行函询。目前，共追缴违规费用44.89万元，剩余11.2万元在年度结算中扣除。三是针对医保基金结算信息化建设滞后的问题，今年4月，对医保基金结算信息化建设进行公示招标，目前北京嘉和美康信息技术有限公司已中标，相关准备工作正在快速推进之中。

9.关于基层医疗机构成为骗保“重灾区”问题的整改。

整改情况：一是严格医疗服务规范。研究印发《淮安市定点医疗机构自查自纠工作方案》，明确第一批医疗服务行为规则，组织全市定点医疗机构深入开展自查自纠。二是贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）。组织开展学习贯彻《条例》集中宣传月暨全市医保送政策送服务下基层活动，以小品、快板等群众喜闻乐见的形式，赴基层开展集中宣传。三是构建全方位监管格局。以推进医保基金监管方式创新国家试点为契机，完善部门联动监管、第三方联查督办、纪委监委协同监管等机制，完善信用管理、社会监督等制度，营造医保基金监管良好氛围。同时，与市卫健委联合印发《关于推动家庭医生参与医保基金监管的通知》，规范签约对象就医行为，发挥基层医保基金“第一守门人”作用。

10.关于医保惠民政策落而不实问题的整改。

整改情况：一是加强政策宣传。通过淮安日报、淮安电视台等传统媒体，以及局微信公众号、门户网站等新媒体平台，围绕群众社会关注热点发布政策宣传文章37篇、医保要闻64篇。二是提供“零距离”服务。与大病保险共管联办人员一起走进医院和病区，和患者及其家属和医务人员进行面对面服务。今年5月，联合相关商保公司专题举办医保业务知识竞赛活动1次，进一步提升了走访人员医保服务水平。三是落实居民“两病”保障。将“两病”相关指标细化分解至各县区，按季度进行督查推进，预计全年医保基金支付5000万元以上，极大减轻参保患者的门诊用药负担。2021年第一季度，全市“两病”基金支出772.14万元，完成目标任务的102.95%。

11.关于县（区）医保经办力量薄弱，镇街、村居两级没有覆盖，部分县（区）医保中心窗口人员存在不了解政策、服务态度不佳等问题的整改。

整改情况：一方面，推动医保公共服务向基层延伸。先后组织赴山东临沂、邹城以及我市相关县区开展实地调研考察摸准镇街、村居两级经办服务网点建设基础情况和参保人的切实需求。在此基础上，研究印发《淮安市医保公共服务向基层延伸工作实施方案（试行）》，明确3个省级示范点选址，同时推进8个市级示范点选址。另一方面，提升经办人员公共服务水平。先后于4月23日、4月26日、5月17日，组织举办特药专药培训会，年终结算工作布置会、住院病案首页规范填报业务培训会等，提升医保经办人员综合能力水平。同时，研究印发《全市医疗保障系统行风建设专项评价工作方案》，对重要政策落地、重大改革推进、强化基金管理绩效、便民惠民服务和基础保障支撑等5类19项评价指标进行细化，围绕业务办理标准化、材料精简化、时限缩减化、手续便捷化等方面进行实地体验评价。目前，全市已执行统一的医保公共服务清单，共11个主项、32个子项，实现“一张清单”管到底、“一个事项”清到底。

12.关于沉淀资金未主动清退问题的整改。

整改情况：一方面，积极通过对接相关部门、发布媒体通告、发送通知短信等多种形式，严格认真开展沉淀资金清退工作。另一方面，每月主动协调对接人社、公安、民政等职能部门，获取死亡人员有关信息，直接将医保个人账户余额打入账户，免除家属现场办理终止参保、帐户提取等手续。据统计，2020年9月至2021年6月，全市死亡人员个人账户提取共计212.3万元。

13.关于主动作为意识薄弱问题的整改。

整改情况：一是分解落实工作责任。先后研究编制年度全市医疗保障工作要点及改革要点，将每项重点工作及目标任务进行细化分解，明确责任处室或责任单位，防止出现开展业务依赖经办机构的现象。二是针对“协议管理出现空窗期”问题，督促各级经办机构提供高效便捷的经办服务，及时与定点医药机构签订服务协议。截至1月，全市466家定点医疗机构和1313家定点药店全部完成服务协议签订工作。三是针对“变通售卖洗化用品”问题，研究制定零售药店现场检查清单，完善医保基金监管工作综合考核评价指标体系，按月通报各县区基金监管工作情况。

14.关于药品阳光采购监管不力问题的整改。

整改情况：一是完善督查制度。研究印发《关于开展全市公立医疗机构药品（医用耗材）阳光采购和医疗服务价格政策执行现场督查工作的通知》，制定医院需准备的资料清单，细化问题清单，抓好整改落实。二是强化专项督查。先后印发《关于国家和省高值医用耗材联盟采购监测情况的通报》《关于淮安市国家、江苏省组织药品集中采购和使用中选药品省平台采购情况的通报》，让定点医疗机构及时了解阳光采购执行情况。三是加强业务培训。先后于3月12日、4月8日组织举办阳光采购现场观摩、联盟耗材签约会议，提高医疗机构工作人员的政策水平和业务能力，切实提高医疗机构的网采率。其中，市一院、市二院2021年5月份高值医用耗材网采率分别为93.04%、97.28%。

15.关于有些工作较为机械教条问题的整改。

整改情况：严格规范各项政策制定程序，进一步加强调查研究，广泛听取意见建议，不断提升政策制定的科学性。今年以来，在制定全市医疗保障系统行风建设专项评价工作方案、淮安市医保公共服务向基层延伸工作实施方案等政策文件时，均充分吸纳了基层单位、定点机构及参保群众的意见和建议。同时，针对反馈意见指出的“在征求定点医药服务协议意见时，对其中外伤病人入院2小时内报备条款，没有联系实际，充分吸纳医疗机构提出的合理化建议”的问题，自2020年10月起，经多次广泛征求意见和3轮会议研讨，汇总了市县两级医保部门和医疗机构共计80多条意见建议，随后进行了多次研究确定和细节修改，最终确定了2021年度服务协议文本内容，进而在基金监管安全有效的情况下，督促定点医疗机构规范医疗行为。

16.关于审计整改责任未能及时落实问题的整改。

整改情况：研究明确办公室、医管处、价采处、基金处及医保中心严格落实审计整改责任，明确责任处室并限时完成整改工作。根据审计整改意见落实情况，形成专项整改落实工作报告并报审计部门。对公立医院医疗服务价格政策执行情况进行梳理，在此基础上研究出台《关于进一步加强医疗机构医药价格管理工作的通知》《关于实行价格政策落地执行监督回函制度的通知》，进一步规范价格管理执行流程。

17.关于纪律规矩意识不够牢固问题的整改。

整改情况：一是健全完善财务报销审批流程，严格执行财务各项制度，对每张报销单严格把关，对不符合财务制度的报销单一律不予以报销。二是梳理相关报销凭证并立即整改到位，对超标准报销差旅费、超范围领取出差补助的出差补助予以退还。三是针对巡察指出的“市医保中心超范围列支保险公司人员公交卡、午餐补助等相关费用”问题，已于2018年1月已停止使用公交卡，于2021年2月停止发放保险公司人员补助餐券。同时，研究印发《关于规范淮安市医保中心加班用餐管理的通知》，明确申请、审批和报销流程，规范加班用餐管理。

18.关于党组织领导核心作用发挥不充分问题的整改。

整改情况：一是带头开展党史学习教育。中心组成员带头围绕党史学习主题轮流领学，并根据安排依次作重点交流发言。同期开展“学习新思想、砥砺新作为”读书调研活动，中心组成员结合学习和调研情况，认真撰写学习体会和理论文章。目前，已开展中心组学习5次，编印中心组《参研资料》7期，领导班子带头撰写心得体会文章6篇。二是带头领办重点工作。领导班子结合自身工作分工，分别主动领办医保基金监管方式创新、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等两项国家级试点，带头探索推动“15分钟医保服务圈”“市级以下部门垂管”等重点创新工作。

19.关于政治思想理论武装不够坚实问题的整改。

整改情况：一是延伸开辟“红色实境课堂”。以开展“节日里的党史教育”为契机，用好用活我市周恩来纪念馆等红色资源，结合重大节日、纪念日开展瞻仰缅怀、学习宣传等活动，增强党史学习教育的针对性和感染力。在纪念周恩来总理诞辰123周年之际，局党组率全体党员干部赴周恩来纪念馆，开展“学史励志，传承恩来精神”主题党日活动，传承周恩来总理的崇高精神、高尚品德、伟大风范，争做新时代医保先锋。二是延伸开辟“基层服务课堂”。坚持将党史学习教育与业务工作相融合，以开展医保“送政策送服务下基层”活动为抓手，动员广大党员干部创作排演形式多样的文艺节目，讲好与党勠力同心、服务为民的“医保故事”，集中展示党史学习成果。今年4月，全市医保送政策送服务下基层在市大运河文化广场正式启动，来自全市医保系统的14个自编自演文艺节目深受群众喜爱，吸引1100多名群众现场参与。

20.关于干部队伍结构不够合理问题的整改。

整改情况：一是优化干部队伍结构。针对局系统干部队伍年龄结构偏大问题，先后通过公务员招录、遴选及事业单位人员招聘、名校优生等途径，新进80后干部3名、90后干部4名，基本形成老中青相结合的梯次配备结构。二是强化年轻干部培养。把基层实践作为年轻干部丰富阅历、提高能力的重要途径，积极引导年轻干部勇挑重担，积极参与“百姓名嘴”风采展示宣讲、“我为群众办实事”惠民实践等活动，在基层一线培养和锻炼优秀年轻干部。三是加强干部教育培训。业务培训与政治理论教育有机结合，制定《2021年度全市医疗保障系统干部教育培训计划》，科学编制各类培训班次12个。

21.关于机制不够健全问题的整改。

整改情况：一是完善选人用人制度。研究制定《市医保局干部选拔作用工作暂行规定》，对选拔任用资格条件、程序要求等作出严格规定，逐步形成有效管用、简便易行、有利于优秀人才脱颖而出的选人用人机制，逐步实现选拔任用工作的规范化、制度化。二是完善平时考核制度。对局机关公务员平时考核办法进行修订，进一步优化考核程序，减少不必要程序和环节，提升平时考核的可操作性和便利度。三是完善事业人员管理制度。围绕加快市医保稽核服务中心组建，制定完善事业人员岗位聘任实施办法，充分调动和发挥事业人员的积极性和创造性，使事业单位聘任工作管理制度化、规范化。

22.关于干部选拔任用中存在标准把握不准、公示时间不足、干部个人有关事项报告核查不到位等问题的整改。

整改情况：研究制定《市医保局干部选拔作用工作暂行规定》，对选拔任用资格条件、程序要求等作出严格规定，逐步形成有效管用、简便易行、有利于优秀人才脱颖而出的选人用人机制，逐步实现选拔任用工作的规范化、制度化。同时，做好干部选拔任用全程纪实工作，对干部动议、民主推荐、考察等环节和流程进行严格规范，建构“全程记录—过程监控—上级把关—责任追究”选人用人工作链条，杜绝出现标准把握不严等违规问题。

三、下一步整改计划打算

经过3个月的整改，巡察整改工作成效还是初步的、阶段性的，接下来还有大量整改任务要落实和巩固。我局将以主动整改的政治自觉、敢于担当的政治勇气以及永远在路上的政治定力，继续把巡察整改工作与推动当前各项工作紧密结合起来，坚持久久为功、善作善成，驰而不息抓好后续整改落实工作，确保巡察整改事项见底到位、长效机制建立健全、党的建设全面加强。

（一）坚持以上率下，不折不扣落实主体责任。进一步加强对巡察反馈问题整改的组织领导，强化指导、严格监督，以严的标准、实的作风统筹推进整改落实工作。抓住“关键少数”，坚持以上率下，以身作则，把巡察整改的主体责任压实，局党组成员真抓真管、真管真严。督促局机关各处室和所属各单位始终担负起整改事项的直接责任，把整改责任压实到岗、传导到人，以严格的责任到位推动整改落实到位。

（二）坚持持续发力，持之以恒推进后续整改。目前，还有很多中长期整改措施需要继续推进。我局将按照整改方案制定的任务书、路线图和时间表，坚持目标任务不变、标准要求不降、工作力度不减，扎扎实实地做好后续整改。对未完成的整改任务，对照问题清单、任务清单、责任清单和整改要求，持续跟踪督办，定期了解进度，力争在时间节点内完成整改任务；对已经完成的整改任务，适时组织“回头看”，防止问题反弹；对整改效果不好的，分析原因、改进方法，确保整改取得实效。

（三）坚持突出重点，以点带面推动事业发展。坚持以这次整改为契机，坚持以微知著、举一反三，深入查找并及时解决全面从严治党、医疗保障经办管理、以及党风廉政建设和反腐败工作存在的突出问题，进一步推动党的组织生活制度化、经常化、规范化，推进医疗保障经办管理标准化、规范化、精细化。以党建为引领，加强全局各级党组织建设，切实增强党组织的凝聚力、号召力、战斗力。

（四）坚持常态长效，建章立制管权管人管事。结合巡察整改落实工作，梳理完善现有制度，实践检验行之有效的，长期坚持；不适应新形势新任务新要求，存在制度漏洞、制度缺失、制度失效问题的，逐一加以改进、完善和优化。强化制度执行力，用严明的制度、严格的执行、严密的监督，及时纠正、严肃处理违反制度机制的行为，维护制度的严肃性和权威性。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话83909101；电子邮箱haybjrjc@163.com。

中共淮安市医疗保障局党组     

2021年6月29日