淮医保办发〔2023〕4号

各县区医疗保障局、淮安经济技术开发区人力资源和社会保障局、局机关各处室、各直属单位，各定点医药机构：

为进一步推进我市职工基本医疗保险门诊统筹服务工作，贯彻落实《关于转发国家医保局办公室进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》(苏医保办发〔2023〕5号)文件精神，提升参保人员就医购药的便利性、可及性，经研究，决定将符合条件的定点医药机构全部纳入门诊统筹管理，现将有关事项通知如下：

一、定点零售药店申请纳入门诊统筹管理的基本条件

申请开通门诊统筹服务的定点零售药店应当符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求，能够开展门诊统筹联网直接结算，同时具备以下条件后，可自愿申请门诊统筹购药服务：

（一）纳入医保定点协议管理且履行服务协议满一年； 

（二）定点零售药店上年度考核成绩较好，全额支付质量考核金的；

（三）近一年未受到医疗保障等部门行政处罚或医疗保险协议处理； 

（四）具备与省智能监控系统、门诊统筹结算等平台接口对接及数据传输条件；

（五）能够落实药品和医用耗材招采治理改革政策。 

二、完善定点零售药店门诊统筹医保支付比例

依托省统一部署的处方流转平台外配的处方，在定点零售药店结算的，政策范围内药品费用统筹基金支付比例和限额与外配处方的定点医疗机构一致。

参保人员凭本市范围内有住院资质的定点医疗机构处方（含省内有实体依托的互联网医院处方）在门诊统筹定点零售药店发生的医保政策范围内合规医疗费用(以下简称“合规费用”)，统筹基金支付比例参照三级医疗机构的支付比例执行，年度内基金支付的合规医疗费用限额暂定为2000元，且计入门诊统筹年度医疗费用最高支付限额6000元以内。

提供门诊统筹医保服务的定点医疗机构范围为社区卫生服务机构和一级及以上医疗机构。

三、有关要求

（一）加强动态管理。实行动态调整机制，对申请的符合条件的定点零售药店及时纳入服务范围，对不符合管理规定的门诊统筹定点零售药店严格落实退出机制。

（二）加强药品价格协同。应及时开通江苏省阳光采购平台零售药店采购账号，通过省阳光采购平台集中带量采购的药品销售严格按照平台挂网价格零差率销售；省阳光采购平台账号未开通的，不得以高于江苏省阳光采购平台挂网价格销售集采和国谈药。

（三）加强日常监管。医保部门要加强对门诊统筹定点零售药店的政策宣传和业务培训，同时，通过日常监管、智能审核和监督检查等多种方式，严厉打击定点医药机构欺诈骗保等违法违规行为。防范冒名用卡、串换药品、刷卡套现、超量售药等骗取医保基金违规行为发生。对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。

（四）加强信息建设。医保部门要充分利用现有资源加快推进电子处方流转的落地，督促定点医药机构做好接口开发、对接工作。定点医疗机构和零售药店应积极做好程序开发，及时对接市医保电子处方流转。鼓励有条件的门诊统筹定点零售药店，提供药品配送上门等便民服务，配送费用不纳入医保支付范围。

本通知自2023年4月24日起执行。

附件：

1、淮安市基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请流程

2、淮安市基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请表

                       淮安市医疗保障局办公室       

                       2023 年4月24日         

（此件公开发布）  

附件：关于将定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知（试行）（淮医保办发〔2023〕4号）.PDfuF

               附件2：淮安市基本医疗保险门诊统筹定点零售药店申请表.docx